坏疽性脓皮病

坏疽性脓皮病（PG）是一种以皮肤破坏性溃疡和疼痛为特征的反应性，非感染性皮肤病，临床上非常罕见。患者多免疫功能紊乱，伴有发热，关节炎，肠炎，血液肿瘤等全身改变，多数学者认为本病与自身免疫系统缺陷有关。别名：无英文名：gangrenouspyoderma发病部位：面部肩部背部就诊科室：皮肤科症状：丘疹、水疱、血疱、脓疱及结节、相互融合形成浸润性的紫红色硬块，短期内出现坏死、溃疡多发人群：30～40岁的男性治疗手段：药物治疗手术治疗并发疾病：溃疡性结肠炎未特指的克罗恩病急性粒细胞性白血病(M98610/3)按(FAB)分类:M2多发性骨髓瘤慢性活动性肝炎是否遗传：否是否传染：否

症状典型的皮损初起为无菌性丘疹、脓疱、水疱或结节，很快发展成疖肿样损害，中心发生坏死，且坏死灶迅速增大，形成坏死性和黏液脓性溃疡，伴有弧型或不规则型、淡紫色呈潜行性破坏的溃疡边缘，仔细观察此边缘有1-2m的红晕，表示此处皮肤已受累，但尚未出现坏死。PG溃疡的另一特点为在皮损早期和进展期疼痛和触痛十分明显，与皮损的大小不成正比，大约有25％的PG患者在皮损区有皮肤外伤史或出现病理性反应（pathergy，是指对刺激物呈敏感状态）,PG好发于双下肢，常为多发性损害，但最终可累及全身各个部位(包括头皮颜面，眼周，口周，上臂手躯干、生殖器肛周和皮肤黏膜交界处）会阴部受累以儿童多见.较陈旧和消退期的阳皮损愈后形成薄的筛状瘢痕，且多伴色素异常.典型的PG为溃疡型图，除此之外还有一些变异型，如大疱性PG，脓疱型PG,增值型pg等。1)大疱型PG，大疱型PG,其特征为迅速发展的疼痛性水疱和大疱或一群大疱相融合，继而中央出现浅表性糜烂而非坏死性溃疡，皮损四周形成同心青灰色环，主要分布于面部和上肢，皮损组织病理检查显示除真皮有中性粒细胞增多外，尚有表皮下大疱形成。本型愈后无筛状瘢痕，有时与sweet综合征难以区别；本型约有70％的患者合并有造血系统恶性肿瘤，如在白血病或真性红细胞增多症患者出现大疱性PG常是预后不良的信号，患者可在短期内死亡，诊断大疱型PG，必须排除其他原因引起的大疱病.2)脓疱型PG，本型开始为疼痛性脓疱，直径0.5-2.0Cm，四周绕以红晕，且不会发展成溃疡，多合并有炎症性肠道疾病，并可作为肠道疾病活动的标志，当治疗基础病后脓疱性皮损常能得到改善。诊断本型前必须要排除由其他原因引起的脓疱，如感染,药物，或银屑病等。3)增殖型PG，增殖型PG又称浅表性肉芽肿性脓皮病，为一种局限性慢性浅表性图，具有疣状和浅表溃疡性皮损，其溃疡浅表和边缘增殖是其临床特征，皮损主要发生在躯干部，一般进展缓慢，边缘无潜行性破坏，组织病理学上显示有肉芽肿形成并伴有窦道。本病相对良性，一般不需要全身应用糖皮质激素治疗，也不伴系统疾病诊断前应排除增殖性脓皮病、芽生菌病样脓皮病或增殖性天疱疮。有70％的PG可以合并各种系统性疾病，其中常见的包括：炎症性肠病（慢性溃疡性结肠炎，Crohn病),关节炎（合并炎性肠病或不伴有炎性肠病的血清阴性关节炎、类风湿性关节炎,脊柱炎),血液病(髓细胞性白血病，毛细胞性白血病、骨髓纤维化特发性骨髓外化生单克隆性内种球蛋白病，尤其是IgA)；罕见的有：慢性活动性肝炎．多发性骨髓瘤．真性红细胞增多症阵发性睡眠性血红蛋白尿、大动脉炎原发性胆汁性肝硬化系统性红斑狼疮，Wegener肉芽肿、化脓性汗腺炎、聚合性痤疮艾滋病，甲状腺疾病憩室炎、结节病和糖尿病等。少数PG可由药物诱发这此药物包括甲氨蝶呤硫唑嘌呤，粒细胞集落刺激因子异维A酸、肼屈嗪等，

病因PG的病因和发病机制尚不明了，早期非惯疡性皮损一般为无菌性，且单用抗生素治疗无效，皮损中培养出的细菌多为继发性感染菌，目前认为本病可能属免疫介导性疾病，患者有细胞免疫损伤和中性粒细胞功能障碍（如趋化性缺陷或反应过度）。有研究发现，在PG溃疡中白介素（IL）-8(一种强的白细胞趋化因子）表达过度，激发或维持这此异常的因素目前尚不清楚，可能有多种因素参与如遗传倾向，不明确的感染因素，副肿瘤性或副免疫现象等。

检查1)PG无具有诊断价值的实验室检查方法，但患者一般均有外周血中性粒细胞增多和血沉增快。胞质型抗中性粒细胞胞质抗体（C-ANCA）可呈阳性。除此之外，还应作血生化，蛋白电泳，胸部Ⅹ线透视，结肠镜，血抗磷脂抗体，血冷球蛋白，动脉和静脉功能检查以及溃疡分泌物的微生物培养等，以确定有无PG合并的疾病及排除与比相似的疾病。2)PG的皮损组织病理学改变为非特异性。行组织病理检查的目的是排除其他原因引起的溃疡（如感染,血管炎和恶性疾病）.取坏死性馈疡边缘的皮损可见以中性粒细胞为主的混合性炎性细胞浸润，也可有真皮或脂膜内血管的坏死。直接免疫荧光检查显示，约55％的患者真皮血管内有lgm，C3和纤维蛋白沉积，偶见IgG和IgA沉积,这些检查对比既不敏感也不特异,通常是为了排除免疫性大疱病,红斑狼疮或血管炎等可能引起的皮肤溃疡。如条件允许也应作特殊染色(如革兰染色,环六亚甲基胺染色等）以观察有无病原体存在.

诊断当临床上遇到疼痛明显和进展迅速的溃疡（如有触痛、坏死，和不规则．淡紫色潜行性破坏性边缘）时，应作皮损组织病理检查及特殊染色，在排除了与N相似的疾病后方可考虑诊断本病。1)诊断标准主要标准①迅速进展（每日皮损边缘扩大1-2Cm或在1个月内溃疡增大50％),显著疼痛的坏死溶解性皮肤溃疡(典型者先有丘疹，脓疱或大疱）,伴有不规则,淡紫色，呈潜行性破坏的溃疡边缘；②排除其他原因引起的皮肤溃疡(通常需要作皮损组织病理检查和其他实验室检查）.次要标准①有病理反应现象的病史或皮损有筛状瘢痕；②伴有PG常合并的全身性疾病，如炎症性肠病，lgA免疫球蛋白病或恶性肿瘤；③皮损组织病理检查可见真皮内有较多中性粒细胞、混合性炎性细胞浸润，血管周围淋巴细胞浸润；④对治疗的反应，如全身应用糖皮质激素治疗｜泼尼松1-2mg/（kg•d）,1个月内皮损面积可缩小50％。只有符合2项主要标准和至少2项次要标准方能诊断PG.2）需与PG鉴别的疾病:①血管闭塞或淤积：抗磷脂抗体综合征,青斑样血管炎、静脉淤积性溃疡Klippel--Trenauney--Weber综合征，小血管闭塞性动脉病,1型冷球蛋白血症。②血管炎:Wggenerr肉芽肿病，结节性多动脉炎，混合型冷球蛋白血症性血管炎、白细胞碎裂性血管炎，大动脉炎③恶性疾病的皮肤受累：血管中心性T细胞淋巴瘤,退行性发育的大细胞性T细胞淋巴瘤，大疱性蕈样肉芽肿，皮肤白血病,朗格汉斯细胞性组织细胞增生症。④原发性皮肤感染：孢子丝菌病，曲菌病、隐球菌病,Ⅱ型单纯疱疹,皮肤结核病,皮肤阿米巴病、接合菌病、马尔尼菲青霉菌病。⑤药物诱发性和外因性溃疡：羟陈诱发的溃疡，溴疹,接触性女阴炎、药源性狼疮，棕色孤寂蜘蛛叮咬，滥用注射药物伴继发感染。⑥其他炎症性疾病：皮肤Grohn病、溃疡性类脂质渐进性坏死。

治疗1）糖皮质激素糖皮质激素系统应用（常规量或冲击剂量），外用，皮损内注射是本病最主要的治疗方法，如患者对此治疗无反应，应考虑其诊断是否正确，2）抗菌药物抗菌药物包括过氧化苯甲酰（外用），氯苯吩嗪、氨苯砜，利福平四环素、米诺环素美洛西林，碘化钾、磺胺吡啶。3）免疫抑制剂免疫抑制剂包括5-氨基水杨酸（外用），硫唑嘌呤，苯丁酸氮芥，环磷酰胺，环孢素，甲氨蝶呤，麦考酚酯（1-2g/d）,雷公藤、氮芥(外用）,他克莫司（系统应用、外用）.4)免疫调节剂免疫调节剂包括静脉注射用人免疫球蛋白{0.4g/(kg.d）}连续静脉滴注5d或1.0g/（kg.d）连续静脉滴注2d为1个疗程．两种剂量均为每月用1个疗程;英利昔{5-10mg/(kg.d）}静脉滴注，每2周1次；此外还可应用a-干扰素，血浆置换，沙利度胺。5）其他治疗药物包括秋水仙碱，烟碱（外用），色甘酸二钠（外用），还可给予高压氧等。减轻和消失以及红斑消退（尤其是前者）是评价治疗四疗效的主要指标，如治疗有效则在开始治疗后24-72h内疼痛迅速减轻，溃疡有所改善（如溃疡停止扩大，变软或红斑减轻）。

预后坏疽性脓皮病预后不良，尤其与免疫系统是否累及有关。但当溃疡性结肠炎和Crohn病被控制后，皮损有望愈合，虽然以后还可复发。

预防1）多吃清淡的食物，少吃油腻的食物2）多锻炼，保持好的心情3）避免再次感染

《38例坏疽性脓皮病的临床分型与治疗的临床研究》.