小儿休克

小儿休克是由于感染、出血、脱水、心力衰竭、过敏或严重创伤等强烈致病因子的作用，机体有效循环血量急剧减少，全身微循环障碍，出现重要脏器血液灌流不足导致的病理综合症。别名：婴幼儿休克英文名：Pediatricshock发病部位：循环系统就诊科室：急诊科症状：呼吸、心率加快反应差轻度烦躁不安面色苍白四肢厥冷脉搏细弱尿量少口唇发绀意识障碍动脉血氧分压降低血氧饱和度下降代谢性酸中毒四肢皮肤湿冷，出现花纹多发人群：儿童婴幼儿治疗手段：药物治疗血液滤过免疫疗法营养支持并发疾病：新生儿呼吸窘迫新生儿低氧血症高碳酸血症后碱中毒消化道出血心功能衰竭代谢性酸中毒是否遗传：否是否传染：否

症状临床上以面色苍白、四肢发凉、皮肤发花、尿量减少、血压下降为主要表现。是儿科常见的危重病症之一。1）面色苍白或口唇、指趾发绀，皮肤发花。2）手足发凉，毛细血管再充盈时间延长。3）脉搏细速，血压下降甚至测不到，脉压缩小。4）尿量减少。5）神志模糊，表情淡漠或昏迷。6）肛趾温差〉６℃。

病因根据不同病因，一般将休克分为感染性休克、过敏性休克、低血容量性休克、心源性休克和神经源性休克。1.感染性休克：主要由细菌、病毒等致病性微生物及其有害产物所致，以革兰阴性菌感染居首位。2.过敏性休克：由于对药物或食物等过敏所致。3.低血容量性休克：由于小儿重度脱水、外伤大出血、凝血机制障碍等因素导致血容量急剧减少，致使心输出量和血压下降所致。4.心源性休克：是由于先心病、心包填塞或肺梗死等因素导致心脏急性排血功能障碍导致组织和器官血液灌流不足而出现休克。5.神经源性休克：因剧烈疼痛引起的小血管扩张，机体组织器官有效循环血量减少而致休克。

检查通过体格检查、实验室检查（血液检查、尿液检查、病原体检查等）以及X线胸片、B超、心电图、脑CT等检查可明确诊断。

诊断1.感染性休克的诊断尽管休克的基础理论研究不断深入，并取得基本一致的认识，但休克的早期诊断仍主要依据临床观察和经验判断。休克的监测：监测目的是早期诊断、判断疗效和预后。准确、稳定和安全监测是休克治疗成功的基础，监测内容应包括血流动力学、内环境、脏器灌注和脏器功能四方面。休克监测涉及监测途径、项目、频度等内容，这些需根据原发病种类、休克病情严重度、存在的并发症和治疗反应随时做出调整。反复、仔细体格检查和综合的生命体征监测是最基本的措施。对神志状态、面色、心音强弱、呼吸节律、发绀、四肢温度和毛细血管再充盈时间等应进行重点观察。持续实时监护内容应包括心电、心率、经皮氧饱和度、血压、脉压、体温、尿量和肛指温差。具体说明如下：①休克高危患儿的监测：除上述体格检查外尤其要注意血小板、凝血相、血气CO2分压、BE值、血糖、尿量和出入量平衡关系及肝肾功能变化，在上级医师指导下仔细分析，区别系原发病所致或是休克早期细胞代谢的变化。并及时评估治疗效果，回顾性判断是否存在代偿性休克。②尿量监测：插导尿管收集尿量是近于实时的尿量监测，Foley导尿管适用于各年龄小婴儿，很少出现尿道损伤或感染。正常小儿尿量为2～3ml/(kg·h)，如小于1ml/(kg·h)，即可评定为少尿。少尿反应了肾脏低灌注。有人认为，少尿可发生在平均动脉压下降和心率增快前，是临床最实用敏感的血容量监测指标。继发性休克时，除有效循环血量减少外，心功能，肾脏微循环障碍或药物肾损害均是影响因素。尿量也可作为疗效和病情状态的指标。一般感染性休克早期，每15～60分钟观察记录尿量，对扩容有较好的指导意义。尿量<1ml/kg提示有效循环血量不足，反之则已恢复正常。但需注意高血糖、甘露醇等渗透性利尿的假象。如少尿伴有尿比重低而固定、尿/血肌酐比值<5、尿钠>50mmol/L提示肾性肾功能损害。③脉冲血氧饱和度监测法(pulseoximetry)：脉冲血氧饱和度(SpO2)，也称经皮氧饱和度，被称为第五生命体征参数，已被广泛应用于临床。该仪器具有对血氧含量和血流量变化的双相反应。敏感度高、抗干扰能力强的最新脉冲血氧仪尤适合休克病人的监测。据称在心输出量下降而导致外周灌注不良时，2min内即可做出反应。适用于早期低氧血症监测和液体复苏、氧运输的评估。但休克时可受监测局部血流、微循环功能影响，此时应同时进行血气测定对照。必须指出目前临床使用的脉冲血氧饱和度监测仪性能差别较大，文献报道在Hb<10g/dl时某些仪器可出现数值误差。另外，我们在临床上发现某些患儿SpO2可高于动脉血气计算出的氧饱和度(SaO2)，原因不明，是否因大量输入2-3GPD减少的库血，使氧离解曲线左移导致实际SpO2值升高，有待观察。④关于动脉血压监测：血压是判断循环功能的重要指标。但小儿各年龄组血压正常值有波动范围，听诊或无创血压监测仪所测血压存在较大的测量者个体判断差异和各种干扰因素。在重症休克抢救中应及时放置桡动脉导管，进行实时动脉血压监测，通过收缩压、舒张压和平均动脉压监测，结合其他监测指标来选择、评价血管活性药物种类和剂量。⑤中心静脉压(CVP)监测：扩容50～100ml/kg后休克仍未纠正，或者原已存在心功能不全难以掌握扩容液量时，应进行CVP监测。一般认为CVP正常值为5～12cmH2O，如动脉血压低，CVP亦低于正常提示循环血量不足;如血压低，CVP反高于正常，提示右心功能不全或输液过量。但近年认为：在血容量恒定时，右室心肌收缩力、后负荷(肺血管阻力)和顺应性(右心和静脉血管)变化可明显影响CVP值，循环血量不是CVP的主要决定因素。休克抢救时，由于治疗复杂，影响CVP的因素很多。急性心衰(全心衰)、肺动脉高压、肺水肿、心包积液、三尖瓣反流、缩血管药物应用、正压通气(尤其是呼气末正压)和腹胀，均可使CVP升高。除血容量不足外，血管扩张剂可使CVP下降。因此，在采用复杂治疗措施时，动态观察CVP的变化更有指导意义。⑥彩色超声心动Doppler心功能监测：用于心脏结构观察和心功能、肺动脉压动态监测，对小儿尤其有利。射血分数(EF)和短轴缩短率(FS)正常值分别为0.67±0.08和0.31±0.04，反应左心室收缩功能，但可受前负荷和后负荷的影响。彩色多普勒超声心动图还可测定心输出量、肺动脉压、心室舒张功能，动态观察这些参数可指导抗休克治疗。缺点是结果易受探头角度影响，宜由专人操作。⑦氧代谢监测：休克时氧和能量代谢异常是近年来深入研究的热点，并在成人ICU临床中进行了较普遍应用。如氧供依赖性氧耗、氧摄取(O2ext)抑制、高乳酸血症、混合静脉血氧饱和度相对增加等。这些异常被视为氧运输不足或利用障碍和能源物质不足的表现(尽管存在相反观点)。应用上述参数监测，使心输出量逐渐提高达到氧供非依赖性氧耗水平，在指导心源性休克和低血容量休克的治疗方面具有肯定价值。在儿科临床，由于放置肺动脉导管困难，不易获得上述参数。但近年逐渐强调对重症休克和多脏器功能不全综合征监测氧代谢的重要性。2.过敏性休克(1)有明确的用药史或毒虫刺咬等接触变应原病史。(2)多数突然发病，很快出现上述临床症状与体征。(3)实验室检查可见白细胞计数正常或增高，嗜酸细胞增多，尿蛋白阳性，血清IgE增高，皮肤敏感试验可出现阳性反应，可有心电图改变和胸部X线改变等。3.低血容量性休克是由于大量失血、脱水、血浆丧失等原因，引起血容量急剧减少，而出现循环衰竭的现象。由大出血所致的休克，又称出血性休克(bleedingshock)。4.心源性休克临床表现包括原发病的表现和休克的表现，心源性休克属于低排高阻型休克，其临床表现与感染性休克的表现基本相同。对于存在心泵功能障碍原因的患儿若出现神志改变、末梢循环及毛细血管充盈欠佳、血压下降、心率增快、脉细等症状，应高度警惕休克的发生，严密监测，及时处理。(1)生命指征：包括神志、呼吸、心率、脉搏、肛温等，根据病情每15～30分钟监测1次，稳定后可改为1～2h记录1次。同时也应严密观察皮肤色泽、末梢循环情况以及尿量等。(2)持续心电监护及血压监测，及时了解患儿心率、心律、血压改变：患儿平均血压应维持在7.8～10.4kPa(60～80mmHg)。定期进行血气分析。(3)中心静脉压(centervenouspressure，CVP)：主要反映回心血量和右心室功能，可代表右心前负荷。CVP有助于鉴别心功能不全或血容量不足引起的休克，为决定输液的种类和输液量、输液速度以及强心剂、利尿剂的应用提供重要依据。CVP的正常值为0.57～1.09kPa(4.4～8.4mmHg)，低于0.57kPa(4.4mmHg)提示血容量不足;高于1.09kPa(8.4mmHg)说明输液过多，右心衰竭。(4)肺动脉楔压(pulmonaryarterialwedgepressure，PAWP)：主要反映左室舒张末期压及左心功能，可代表左心前负荷。其正常值为1.04～1.56kPa(8～12mmHg)。PAWP升高提示肺淤血、肺水肿及左心衰竭;低于1.04kPa(8mmHg)时提示血容量不足;PAWP上升至2.6kPa(20mmHg)时提示轻至中度肺淤血;3.25kPa(25mmHg)时为中到重度肺淤血;超过3.9kPa(30mmHg)提示可发生肺水肿。(5)心脏指数(cardiacindex)：正常小儿心脏指数为3.5～5.5L/(min·m2)，若下降到2.2L/(min·m2)时，即可发生休克。

治疗早期诊断，尽快恢复有效血容量鶒，改善心血管功能，纠正酸中毒防止细胞死亡。治疗原发病：1.去除病因尽量弄清病因，只有去除病因，其他抗休克措施才更有效心肌炎引起者，积极控制炎症治疗；严重心律失常引起者控制心律失常。先天性心脏病引起者健康搜索，必要时手术鶒。败血症休克应给有效抗生素控制感染健康搜索，必要时应用肾上腺皮质激素对抗内毒素。2.支持治疗要严密监护记录患儿的心率、血压、中心静脉压、体温呼吸频率、皮肤颜色、尿量等与休克有关的指标，做有关的必要的化验检查，及时发现病情变化，修改治疗方案。注意保温、供氧，保持呼吸道通畅，及早给氧，面罩或头罩给氧，氧流量要足够大。3.补充血容量，纠正酸中毒。4.血管活性药物的应用血管活性药物必须在扩充血容量、纠正酸中毒的基础上应用才有效。5.钠洛酮休克时内源性阿片类物质释放入血明显增加β-内啡肽水平增加使血管平滑肌松弛，通透性增加，血压下降。纳洛酮是吗啡受体拮抗药，可有效地拮抗β-内啡肽介导的休克，使血压升高。剂量0.01～0.03mg/kg，静脉推注，必要时30min重复。6.肝素新生儿休克可发生DIC，对疑有DIC的患儿多主张早期应用肝素。轻症可应用超小剂量肝素治疗鶒即肝素1U/(kg·h)静脉滴注。重度休克，已有明显微循环障碍及DIC征象者http://www.huoguan.com，肝素剂量增加至0.5～1.0mg/(kg·h)，用1～2次后，如有效则改为超小剂量超小剂量治疗由于剂量小，灭活快火罐网，副作用甚微，应用安全。7.呼吸支持治疗新生儿休克时给予呼吸支持的指征：(1)临床表现：出现呼吸困难、呼吸减慢或呼吸暂停等呼吸衰竭症状。(2)血气分析：休克患儿PaCO2＞8.0kPa(60mmHg)，在吸入50%氧时PaO2＜5.33kPa(40mmHg)。(3)肺出血：机械通气时所用压力以能使肺泡重新充分扩张而又不影响心搏出量为宜。

预后休克是儿科领域常见的危急重症，病死率高。能争分夺秒正确抢救，阻断休克病理过程的恶性循环，常可获得救治的成功。

预防做好各个年龄段小儿的预防保健工作，提倡母乳喂养，做好预防接种，增强小儿体质，整治环境、空气污染、全民讲卫生、防疾病等。预防各种感染和创伤等。

1）面色苍白或口唇、指趾发绀，皮肤发花。