医源性胆管损伤

医源性胆管损伤大多数是在施行胆囊切除术或胆管手术时所引起的,是腹部手术严重的并发症之一,特别是上腹部的手术。治疗上比较棘手,术中术后及时发现和正确处理是非常必要的。别名：医源性胆管受损英文名：发病部位：胆总管就诊科室：普外科症状：胆漏胆汁性腹膜炎发热多发人群：胆囊切术术后胆总管手术后治疗手段：手术保守治疗并发疾病：腹膜炎胆总管狭窄是否遗传：否是否传染：否

症状1.手术中发现损伤表现：肝门区胆漏、纱布黄染是术中损伤主要表现。但有时因麻醉和手术创伤的影响，胆汁分泌暂时减少，加之手术医师操作粗暴、过于自信，未能仔细检查胆管连续性是否存在及有无胆漏的发生，此时容易造成漏诊。术中行胆管造影，确诊胆管损伤的意义大于预防的意义。2.术后发现损伤的表现：多数胆管损伤不能在术中发现，患者术后1周内出现不适时，首先要考虑是否存在胆管损伤，开始症状可能并不十分典型。临床表现以腹痛、胆漏为主；而1周以后，则以胆管炎最为常见。如术后24h引流物为胆汁，或漏胆量逐日增多，出现胆汁性腹膜炎、胆汁湖等，这是胆管损伤最直接的证据。但早期不易和毛细胆管损伤鉴别，若损伤早期胆汁漏出量较多，以后逐渐减少，则要考虑为毛细胆管损伤。若术后碱性磷酸酶浓度和胆红素浓度升高不降，则要考虑是否出现梗阻性黄疸，常见于胆管横断后近端结扎或胆管被缝扎。3.临床常用Bismuth分型方法：Ⅰ型：左右肝管汇合部下方肝总管或胆管残端长度≥2cm；Ⅱ型：左右肝管汇合部下方肝总管残端长度＜2cm；Ⅲ型：左右肝管汇合部完整，左右肝管系统相通；Ⅳ型：左右肝管汇合部损伤，左右肝管系统被隔离不相通；Ⅴ型：Ⅰ型、Ⅱ型或Ⅲ型+右侧副肝管或迷走胆管狭窄，右侧副肝管或迷走胆管狭窄。

病因1.医生的经验不足是最主观性的原因：一个外科手术医师在行胆管手术初期必须要在有经验的外科医师指导下行胆管手术2.胆管的解剖变异：主要是胆囊管变异副右肝管以及迷走胆管，虽然胆管解剖变异可能高达9.5%但术前对胆管解剖变异的了解可以很好地预防手术中胆管损伤的发生。胆管的解剖变异是非常常见的，由于胆管本身的解剖变异胆囊管与肝总管汇合异常副肝管迷走胆管等以及炎症等致使胆管三角结构紊乱或显示不清甚至形成Mirizzi综合征导致术者的误伤术者应认真对待每一个胆管手术者尽可能的充分显露胆囊三角。加强胆管变异的警惕性。3.热源性损伤：胆管手术过程中电刀或电凝时因电热传导效应致胆管壁的损伤，造成胆漏或胆管炎性狭窄。

检查无创性的B超应为首选，通常B超检查可发现胆囊窝积液、肝内外胆管扩张等征象，必要时经B超引导下腹腔穿刺引流。经皮穿刺胆管造影术、内镜逆行胰胆管造影术和磁共振胰胆管显影(magIleticr{esonancecholall西ography，MRcP)可以提示胆管受损的部位和程度，是诊断胆管损伤的主要手段。道，内镜逆行胰胆管造影术联合MRCP对腹腔镜胆囊切除术后胆管损伤有很高的诊断价值，损伤部位显示率100％，且对狭窄、胆漏等有一定治疗作用。

诊断1.手术时诊断：肝门区胆漏、纱布黄染是术中诊断的主要依据。但有时因麻醉和手术创伤的影响，胆汁分泌暂时减少，加之手术医师操作粗暴、过于自信，未能仔细检查胆管连续性是否存在及有无胆漏的发生，此时容易造成漏诊。术中行胆管造影，确诊胆管损伤的意义大于预防的意义。研究发现，术中胆管造影能降低胆管损伤发生率，其在开展腹腔镜胆囊切除术的早期作用更为明显。2.手术后诊断：多数胆管损伤不能在术中发现，患者术后l周内出现不适时，首先要考虑是否存在胆管损伤，开始症状可能并不十分典型。若患者在术后48h仍感觉不适，就应进一步了解是否有胆管损伤的发生。临床表现以腹痛、胆漏为主；而l周以后，则以胆管炎最为常见。如术后24h引流物为胆汁，或漏胆量逐日增多，出现胆汁性腹膜炎、胆汁湖等，这是胆管损伤最直接的证据。但早期不易和毛细胆管损伤鉴别，若损伤早期胆汁漏出量较多，以后逐渐减少，则要考虑为毛细胆管损伤。若术后碱性磷酸酶浓度和胆红素浓度升高不降，则要考虑是否出现梗阻性黄疸，常见于胆管横断后近端结扎或胆管被缝扎。此时不要将重点放在查找有无“肝炎”或其他原因，或过分强调手术“顺利”，而要考虑有无医源性损伤。

治疗1：术中胆管损伤的处理一般分为胆管整形修复术和胆肠吻合术。胆管整形修复术包括胆管端端吻合术和胆管修补术，其优点符合胆流动力学机制，有利于避免胆管术后感染。2：术后以胆汁性腹膜炎为主要表现的胆管损伤，应立即积极剖腹探查，处理原则是通畅引流，控制感染及处理其他威胁生命的情况。若为单纯胆漏且无明显的腹膜炎表现、在48h内诊断及探查局部解剖清楚者，应争取及早胆管修复或重建；术后胆漏超过48h确诊者，由于胆汁引起的局部组织炎症、水肿，通常无立即修复胆管的条件，此时应行近端胆管直接和(或)间接引流。严重的腹腔感染常使手术修复胆管异常困难，失败率高。因此，有待炎症消退2—3个月后再Ⅱ期修复，最佳的修复方式是做胆管空肠Roux—en—y吻合术。对术后出现梗阻性黄疸，无胆汁性腹膜炎、无反复发作胆管炎、且无明显肝功能损害的胆管损伤者，可暂不急于剖腹探查，待近端胆管残端明显扩张后，再行重建胆管手术为宜。

预后医源性胆管损伤是胆道外科严重手术并发症之一，其再手术修复仍是胆道外科的难点。医源性胆管损伤应该重视以预防为主，强调早期发现和及时处理，而丰富的胆道外科经验和精准的胆道外科技术是提高再手术疗效的关键。

预防医源性胆管损伤的再手术治疗不仅难度高且风险大应在胆管损伤发生之前落实各项预防措施一巳发生胆管损伤应及时正确地运用各项术中应对措施这对于减少术后并发症具有十分重要的意义全面把握病情悉心术前准备正确选择措施规范手术操作注重远期疗效等环节都与治疗效果具有十分密切的关系

医源性胆管损伤的诊治现况；医源性胆管损伤29例顾性分析；.万方数据[引用日期2017-5-5]