炎症性腹主动脉瘤

炎症性腹主动脉瘤（infectiousabdominalaneurysm）是由腹主动脉的细菌感染所引致，与动脉硬化性腹主动脉瘤相比，具有急剧增大倾向，易于破裂，不易早期诊断。别名：炎性腹主动脉瘤感染性腹主动脉瘤英文名：infectiousabdominalaneurysm发病部位：腹主动脉就诊科室：普外科症状：发热腹部搏动性肿块白细胞升高腰背部疼痛腹痛多发人群：所有人群治疗手段：手术治疗并发疾病：菌血症NOS是否遗传：否是否传染：否

症状炎症性性腹主动脉瘤几乎都有症状，多为腹部，腰背部疼痛，有时误诊为腹主动脉瘤破裂，病人可有体重减轻和血沉增快，输尿管受累可引起输尿管梗阻，出现肾积水，长期可导致肾功能受损，出现血中尿素氮和肌苷值升高，甚至演变为尿毒症，十二指肠受累可出现肠梗阻，并且有贫血，食欲不振等表现，腹部触诊可触及搏动性肿块，有人将腹主动脉瘤，输尿管向心偏移和血沉增快三大临床表现其归纳为炎症性腹主动脉瘤“三联征”。

病因目前认为腹主动脉瘤的存在是炎症过程的始动因素，几乎所有动脉硬化性腹主动脉瘤均有不同程度的炎症反应，临床上切除炎症性腹主动脉瘤后，其炎症反应会消退，有人认为腹主动脉瘤压迫后腹膜腔淋巴管引起淋巴液淤滞和后腹膜水肿，刺激纤维化发生;也有人认为炎症性腹主动脉瘤是一种局部自身免疫反应，是动脉硬化斑块中的蜡质渗漏至周围组织作为变态反应原引起的;另有人认为主动脉滋养血管的栓塞引起中膜损害导致了炎症性腹主动脉瘤的形成。动脉粥样硬化为最常见的原因;感染以梅毒为显著，常侵蚀胸主动脉;囊性中层坏死，为一种比较少见的病因未明的病变;外伤，贯通伤直接作用于受损处主动脉引起动脉瘤，可发生于任何部位;先天性，以主动脉窦瘤为主;巨细胞性主动脉炎，白塞氏病，多发生大动脉炎等其他因素。

检查实验室检查：血常规常提示白细胞计数升高，可见血沉加快、C症反应蛋白水平上升等炎症反应；肝肾功能、电解质、凝血功能检查一般没有特殊异常的表现。影像学检查：腹部X线平片能显示腹主动脉瘤钙化阴影，压迫肠道引起肠梗阻是有液平。腹部超声可以直接观察腹主动脉的形态，能显示出瘤体的部位、大小、范围、搏动及并发症;如果假性动脉瘤可以显示假性动脉瘤破口、瘤腔及附壁血栓。磁共振检查法具有多体位、多层面成像可全程主动脉检查成像，准确鉴别动脉瘤部位、范围、厚度及附壁血栓，还可清晰的显示主动脉弓及其主要分支。1、腹部触诊，准确性最低。2、腹部X线片：若有典型的卵壳形钙化阴影，诊断多可确立，但至少有1/4的患者无此征象。3、二维超声检查：对腹主动脉瘤的诊断很有价值，操作简便，探查动脉瘤的准确性高，可清晰地显示其外形及附壁血栓等，为目前优选的诊断方法。4、腹主动脉造影：准确性不高，因动脉瘤的宽度可为透光性附壁血栓所掩盖。但造影结果常可提供有价值的资料，故仍为术前必须进行的检查。5、DSA：其结果类似腹主动脉造影，而无需动脉内注射造影剂诊断经验正在积累中。6、CT：与二维超声波检查相比，可以更清晰地显示腹主动脉瘤及其与周围组织结构如肾动脉、腹膜后及脊柱的关系，以及腹膜后血肿等。但费用较高，操作时间较长。7、MRI：这种方法的诊断价值与超声波及CT相仿，缺点是费用昂贵，操作费时，但新一代产品成像时间将大为缩短。

诊断炎症性腹主动脉瘤术前诊断率不及50%。由于瘤体常迅速增大并可突然破裂致死，故早期诊断对提高疗效至关重要。因此对囊状腹主动脉瘤患者，如有长期不明原因的发热、反复的菌血症、瘤体增大较快、瘤壁缺乏钙化等表现时应考虑感染性腹主动脉瘤。B超检查、CT扫描、动脉造影等可助于早期诊断。感染性腹主动脉瘤是一种暴发性感染过程，必须积极早期治疗以免破裂，单纯的抗生素治疗并不能减少破裂的发生，应在积极手术的同时使用有效的抗生素。手术方式是切除感染性动脉瘤，彻底清除邻近的感染坏死组织，采取解剖或非解剖途径的人工血管移植术。早期的正确诊断、手术方式的正确选择、应用合理有效的抗生素是提高手术成功率的关键。

治疗腹主动脉瘤的治疗方法主要为手术治疗。自1951年DuBost首次成功地施行腹主动脉瘤切除、人造血管移植术后，经不断改良，这一术式已在世界范围内被广泛接受。虽然腹主动脉瘤的手术死亡率自20世纪70年代后已降至很低，但这并不意味所有的腹主动脉瘤患者都需立即行手术治疗。只有当瘤体破裂的风险大于手术风险时，手术才是正确的选择。1.手术适应证1)腹主动脉瘤的直径大于或等于6cm者。2)动脉瘤伴有疼痛和压痛者。3)随访中证实动脉瘤在继续增大者。4)动脉瘤腔内有大量血栓形成，且引起远端血管栓塞者。5)动脉瘤压迫胃肠道者、胆道等周围脏器，出现压迫症状者。6)动脉瘤瘤体直径虽小于6cm，但局部瘤体壁菲薄伴有子瘤者。2.术前评估与准备大部分腹主动脉瘤病人多个生命器官患有器质性病变。因此，术前必须作各个系统的检查和评估，最大限度地预防可能出现的并发症。1)心血管状况的评估：患血管疾病的病人，往往伴有冠状动脉性心脏病、心瓣膜病变、严重心律失常和高血压等心血管疾病，对手术的耐受力差，手术危险性大，死亡率高。为此，术前需详细了解病人的心功能状态和心脏病的类型，对手术的耐受力作出正确的估计。除一般实验室和心电图检查外，对复杂的心脏病病人，根据具体情况选作一些其他检查。心脏超声波检查，尤其是多普勒检查对了解心功能储备有肯定价值。不论哪种心脏病，一旦出现心力衰竭，除非是急诊抢救性手术，一般必须在控制心衰后3～4周方可施行手术。心绞痛发作者可以区别对待，如果是急诊手术，可以在监测条件下做抢救性手术。除非是抢救病人，对于心肌梗死病人最好6个月内不施行择期手术;对于严重高血压及心律失常者，术前应尽量控制。2)脑血管状况的评估：了解颅脑血液供应和侧支循环情况，除询问有无脑血管硬化病史或表现，还需检查两侧颈动脉搏动、有无震颤和杂音，应用颈总动脉压迫试验检测颅脑侧支循环，进行眼底检查、脑电图、脑血流图、光电容积描计仪测定眶上动脉血流、B型超声、CT以及脑血管造影等检查。3)肺功能评估：术前常规作胸部X线摄片了解肺部情况，行动不便者可做动脉血气分析，可以检测呼吸系统的换气情况和酸碱平衡。4)肝肾功能评估：为判断手术耐受能力提供依据，并作为术后应用肝素或香豆素类衍化物全身抗凝或溶栓药物治疗的参考。5)术前必须严格控制局部和全身感染，防止手术区感染、败血症、吻合口破裂以及人工血管感染等严重并发症。抗生素预防性应用甚重要。6)出凝血评估：术前需测定出血时间、凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间和优球蛋白溶解时间等，了解凝血功能作为术后需用抗凝或溶栓治疗时的依据。已用抗凝治疗病人，则术前48～72h停止使用，或者在术前注射对抗药物。使用肝素，可用鱼精蛋白硫酸盐拮抗;使用香豆素类衍化物，可静脉注射维生素K1，直至凝血时间、凝血酶原时间恢复正常。7)控制糖尿病：血管外科病人伴有糖尿病者达20%，术前控制糖尿病对手术的安全性和预防并发症的发生极为重要。8)纠正水、电解质的失衡和酸中毒，以减少手术的危险性。9)检查下肢动脉血流，记录下肢动脉搏动情况，多普勒测定踝/肱指数(ABI)，作为术中术后观察人工血管以及下肢动脉是否通畅的对照。

预后据统计51例炎症性腹主动脉瘤，其中61%行血管的解剖学重建术，死亡率32%再感染率为16%，非解剖学重建8例，其死亡率为13%。但随着高效抗生素的应用，根据术中情况选择血运重建方式。报道了感染性腹主动脉瘤的术后生存率为80%只有1例感染复发。因此早期的正确诊断、手术方式的正确选择、应用合理有效的抗生素是提高手术成功率的关键。

预防炎症性腹主动脉瘤病人的病因主要是，a-溶血性链球菌、肺炎球菌、结核杆菌乃至梅毒螺旋体为主要病原微生物感染。所以预防的方法不外，尽可能减少感染，避免接触放射线和其他有害物质，尤其是对免疫功能有抑制作用的药物;适当锻炼，增强体质，提高自身的抗病能力。对囊状腹主动脉瘤患者，如有长期不明原因的发热、反复的菌血症、瘤体增大较快、瘤壁缺乏钙化等表现时应考虑感染性腹主动脉瘤。需要及时的到医院检查、治疗。

腹主动脉瘤炎症机制的研究进展[期刊论文]《生理科学进展》ISTICPKU-2016年2期.万方