小儿血管性血友病

血管性血友病（vonWillebranddisease，vWD）是临床上一种常见的遗传性出血性疾病，其发病机理是患者的血管性血友病因子（vWF）基因突变，导致血浆数量减少或质量异常。别名：血管性血友病pediatricvonWillebrandJurgens血小板病小儿冯·威利布兰德病小儿遗传性假性血友病小儿血管性假性血友病英文名：发病部位：全身就诊科室：小儿血液科症状：肌肉出血多发人群：儿童治疗手段：药物康复疗法并发疾病：出血是否遗传：是是否传染：否

症状出血倾向是本病的突出表现。与血友病比较，其出血在临床上有以下特征：①出血以皮肤黏膜为主，如鼻出血、牙龈出血、瘀斑等，外伤或小手术（如拔牙）后的出血也较常见；②男女均可发病，女性青春期患者可有月经过多及分娩后大出血；③出血可随年龄增长而减轻，此可能与随着年龄增长而vWF活性增高有关；④自发性关节、肌肉出血相对少见，由此致残者亦少。

病因vWF主要存在于内皮细胞、巨核细胞及血小板，生理功能：①与FⅧ：C以非共价键结合成vWF-FⅧ：C复合物，即FⅧ。vWF增加FⅧ：C稳定性、防止其降解，并促进其生成及释放；②vWF在血小板与血管壁的结合中起着重要的桥梁作用。血小板活化时，vWF的一端与血小板糖蛋白Ⅰb结合，另一端则与受损伤血管壁的纤维结合蛋白及胶原结合，使血小板能牢固地黏附于血管内皮；③vWF可与血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa结合，诱导血小板聚集。vWF基因位于12号染色体短臂末端，当其缺陷时，vWF生成减少或功能异常，伴随FⅧ：C中度减低，血小板黏附、聚集功能障碍。获得性血管性血友病涉及多种发病机制。最常见的是产生具有抗vWF活性的抑制物，主要为IgG；其次为肿瘤细胞吸附vWF，使血浆vWF减少；另外，抑制物可与vWF的非活性部位结合形成复合物，加速其在单核-巨噬细胞系统的破坏。

检查（一）出血时间BT延长是vWD最常见的实验室异常，阿司匹林耐量试验多呈阳性。口服阿司匹林0.6g后2小时及4小时测BT，比服药前延长2分钟以上为阳性。（二）血小板黏附试验多数患者血小板黏附功能减低。（三）瑞斯托霉素血小板聚集试验（RIPA）患者血小板对瑞斯托霉素的诱导不产生聚集，为vWD的特异性诊断试验之一。（四）vWF抗原（vWFAg）测定在多数vWD患者降低。（五）FⅧ：C活性测定多数患者FⅧ：C活性中度降低。

诊断①有或无家族史，有家族史者多数符合常染色体显性遗传规律；②血小板计数和形态正常，出血时间延长或阿司匹林耐量试验阳性，血小板黏附功能减低或正常，瑞斯托霉素诱导血小板聚集障碍；③vWFAg、FⅧ：C活性减低；④排除血小板功能缺陷性疾病。

治疗（一）一般治疗1．补充血小板和（或）相关凝血因子在紧急情况下，输入新鲜血浆或新鲜冷冻血浆是一种可靠的补充或替代疗法，因其含有除TF、Ca2＋以外的全部凝血因子。此外，如血小板悬液、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、冷沉淀物、因子Ⅷ等，亦可根据病情予以补充。2．止血药物目前广泛应用于临床者有以下几类：（1）收缩血管、增加毛细血管致密度、改善其通透性的药物：如卡巴克络、曲克芦丁、垂体后叶素、维生素C、维生素P及糖皮质激素等。（2）合成凝血相关成分所需的药物：如维生素K1、K3、K4等。（3）抗纤溶药物：如氨基己酸（EACA）、氨甲苯酸（PAMBA）、抑肽酶等。（4）促进止血因子释放的药物：如去氨加压素（1-脱氨-8-精氨酸加压素，DDAVP）促进血管内皮细胞释放vWF，从而改善血小板黏附、聚集功能，并有稳定血浆FⅧ：C和提高FⅧ：C水平的作用。（5）局部止血药物：如凝血酶、巴曲酶及吸收性明胶海绵等。3．促血小板生成的药物多种细胞因子调节各阶段巨核细胞的增殖、分化和血小板的生成，目前已用于临床的此类药物包括血小板生成素（TPO）、白介素-11（IL-11）等。4．局部处理局部加压包扎、固定及手术结扎局部血管等。（二）替代治疗1．制剂新鲜冷冻血浆及冷沉淀物、FⅧ浓缩制剂等，均含有vWF，适量补充可有效提高vWF、水平，多数制剂还可同时补充FⅧ：C，有良好的治疗作用。新近研究表明，rFⅦa也可有效治疗vWD患者的难治性出血，并可在产生了vWF抗体的患者中有效预防出血。常用剂量是90μg/kg，每2～3小时静脉注射，直至出血停止。2．剂量及用法如为一般止血，冷沉淀物按10IU/kg或FⅧ：C15～20IU/kg计算，静脉滴注，每日一次。如需行大型手术，则剂量应酌情增加，且最好在术前24小时输入。（三）去氨加压素（DDAVP）本药可促进vWF由内皮细胞释放并提高FⅧ：C活性，因此对大多数vWD治疗有效。剂量使用方法见本篇血友病治疗。（四）其他Ⅲ型vWD患者，反复vWF制剂输入后，可产生抗vWF抗体，其发生率为5％～20％。此时中等剂量糖皮质激素可能有一定的治疗作用。

预后轻型小儿血管性血友病出血症状轻，较少发生严重出血，预后较好;少数患者出血严重，发生颅内出血可危及生命。

预防1.做好婚检、孕检和产检：婚前最好到医院做血友病基因的检查，确定出生的后代是否有患血友病的可能。对家族中的孕妇要采用基因分析法进行产前诊断。应用PCR技术通过时早孕妇女羊水或绒毛的检测，能对疑有vWDⅡ型及Ⅰ型中的极严重病例进行准确的胎儿产前诊断。2.生活中经常接触到的药物，如阿司匹林、潘生丁、消炎痛、保泰松和右旋糖酐等，对出血性疾病的病人来说，是不安全药物，因其具有抑制血小板聚集、扩张血管作用，可加重出血。3.注意饮食：在食物选择上宜多食些含维生素C较多的水果和蔬菜，并讲究烹调方法，避免粗硬食物，如鱼、骨头等，以免不小心刺破消化道的粘膜，引起出血。

梁安定,董宗祈.血管性血友病[J].中国实用儿科杂志,1994(4):242-243..知网