老年人缺血性结肠炎

老年人缺血性结肠炎是一种因肠系膜动脉闭塞或狭窄引起的局限性肠壁梗死或相对缺血所致的结肠病变。别名：老年缺血性结肠炎英文名：发病部位：肠血液血管就诊科室：消化内科症状：腹痛便血恶心与呕吐结肠血管发育不良厌食多发人群：老年人治疗手段：支持治疗药物治疗手术治疗并发疾病：溃疡性结肠炎腹膜炎是否遗传：否是否传染：否

症状1.多见于年龄＞60岁的患者。根据病情严重程度、病变范围、缺血速度、对缺血缺氧的耐受性、对细菌感染的内在抵抗力和不同类型的缺血性肠病而不同。2.缺血性结肠炎由于血供不足，结肠对缺血的耐受性较小肠为差，黏膜层首先受累，突发腹痛、腹泻和血便。腹痛是其最主要的症状，腹痛往往呈绞痛样，通常位于下腹及左下腹，以后出现水样便和血便，检查发现左下腹压痛、肌紧张、白细胞增高。3.缺血性结肠炎一般为非坏疽型肠病，可分为：①一过性，可逆性；②慢性，非可逆性：慢性节段性肠炎和结肠狭窄。一过性缺血性结肠炎最多见，症状比较轻，数日内可消失，1——2周内组织学上和功能上均可完全恢复。结肠黏膜或黏膜下层的损伤表现为水肿、黏膜下出血，可能有部分黏膜坏死，坏死黏膜剥脱后出现多发性浅表溃疡。慢性非坏疽型缺血性结肠炎损伤的范围较大，症状持续时间较长，损伤达肌层，经数周或数月恢复。腹痛常因进食而诱发或加重。

病因1.血管因素：高血压病、糖尿病和高脂血症等导致的血管粥样硬化，是引起缺血性结肠炎的最常见原因。另外，粥样硬化斑块脱落、结缔组织疾病等引起的肠道小动脉炎症及血管损伤也可导致肠壁缺血。一些药物，如洋地黄类、麦角、血管升压药等通过收缩血管导致肠缺血。2.正常血流量减低：如左室功能障碍、低血压休克、脱水、出血和腹泻等导致低血容量使肠血管灌注下降。口服避孕药等增加血液黏稠度也可引起肠壁血管低灌注而出现缺血。3.肠管因素：肠梗阻、肠粘连、肠系膜扭转、长期顽固性便秘及灌肠可导致肠腔内压力增高、肠壁血流量降低，从而发生肠缺血。也有一些找不到明确的病因。

检查1.血常规及生化检查：缺血性结肠炎没有特异的血化验异常。常有血白细胞轻度或中度增高，大便潜血阳性，CRP升高、血沉加速，也可有乳酸或乳酸脱氢酶、磷酸、肌酸磷酸激酶、碱性磷酸酶等增高。2.结肠镜检查:依据病程,内镜表现可分为三期,①急性期(发病72h内)：黏膜苍白水肿、淤斑、黏膜下出血、糜烂、假瘤形成，严重者可有不规则浅溃疡形成；②亚急性期(72h一7d)溃疡形成，溃疡呈纵行或匍行，一般较浅，溃疡表面多覆污秽灰黄色渗出物；③慢性期(发病2周以上)表现为慢性炎性改变，血管网消失，黏膜呈颗粒状，少数可见瘢痕及肠腔狭窄，个别病例仍有未愈合的溃疡存在。3.腹平片：急性腹痛病人需行腹平片排除肠梗阻、肠穿孔等急腹症。在缺血性结肠炎，腹平片可有非特异性改变，如结肠积气、黏膜增厚，重症肠坏死者的肠壁甚至门静脉可出现气影。结肠穿孔者可见腹内游离气体积聚，需行急诊剖腹探查术。4.钡剂结肠造影：主要表现有肠黏膜紊乱、不规则、皱襞增厚，有溃疡时，管壁可见锯齿状改变或龛影。黏膜下出血明显者可出现拇指压痕征或假瘤征。慢性期可表现为肠管腔狭窄、管壁僵硬、肠管痉挛。当怀疑有肠坏疽或肠穿孔时禁用钡灌肠检查。5.腹部CT及MRI：有诊断有一定帮助，可除外其他严重的病变。该病时病变肠段管壁增厚，肠管胀气扩张。MRI及CT对肠道缺血诊断的敏感性相当，对于肠系膜小血管的小血栓栓塞诊断意义不大.6.超声：简便易行。可以发现受累肠管的位置、结肠壁的厚度、肠壁分层及肠周脂肪以及有无腹腔积液的异常回声。但是肠管积气常会影响观察。7.肠系膜血管造影：肠系膜动脉造影很少能显示缺血性结肠炎患者肠血管闭塞和戚肠段血管充盈不良现象．对结肠缺血的诊断不如结肠镜等检查，临床上不作为首选检查方法。但在以下情况下血管造影对诊断及鉴别诊断有意义：一是考虑急性肠系膜缺血且不能通过临床表现与缺血性结肠炎明确鉴别,二是病变单独累及右侧结肠．提示肠系膜上动脉阻塞时。

诊断缺血性结肠炎诊断主要基于：①年龄大于60岁病人，尤其是既往有高血压病、糖尿病、高脂血症、便秘、类风湿性关节炎等基础疾病的病人。或长期口服避孕药的女性;②有突发性腹痛，继而出现便血、腹泻等典型临床表现;③结肠镜、钡灌肠检查见相应表现。本病临床表现不具有特异性，容易造成误诊，需要与其他疾病如急性肠梗阻、肠穿孔、急性腹膜炎等急腹症、炎症性肠病、肿瘤及结核等相鉴别。缺血性结肠炎诊断以下几点有利于与溃疡性结肠炎相鉴别：多见于老年；病变呈节段性分布，受累黏膜与正常黏膜分界清楚：直肠受累少见；病变在较短时间内缓解明显。缺血性结肠炎诊断还须与抗生素引起的急性出血性结肠炎相鉴别。

治疗1.一般治疗：禁食以减少肠道耗氧量及保证肠道充分休息；液体疗法及调节水电解质平衡；对于病情较重的病人注意给予肠外营养；密切观察生命体征变化及有无腹膜刺激征等肠梗阻表现；禁止加重肠道缺血药物的使用；如出现肠梗阻应予鼻导管行胃肠减压。2.扩血管治疗：及时应用扩血管药物，通常静脉使用罂粟碱及丹参等。因罂粟碱价格便宜且副作用少，目前广泛使用。3.抗生素使用：经验性使用抗生素从而降低败血症的发生。常用喹诺酮类抗生素和甲硝唑。4.手术治疗：主要包括坏死肠断切除术及回肠造口或结肠造口术。手术适应症包括难治性败血症、腹膜刺激征、腹泻和出血持续超过10~14天，影像学显示气腹、内镜显示肠道全层缺血或蛋白丢失性肠病。5.介入治疗：对于慢性缺血性肠病，目前有多种介入治疗方法并取得良好效果，包括血管造影、动脉插管灌注扩张血管药物、介入性血栓切除、介入性溶栓、支架置入以及综合治疗。6.其他治疗：有学者指出在左半结肠缺血性结肠炎伴有溃疡形成者，瑞巴派特灌肠治疗显著减低禁食和住院时间，可作为老年人缺血性结肠炎伴溃疡形成者的一种新治疗方法；还有报道认为在缺血性结肠炎的小鼠模型中，在缺血区域注射骨髓来源的单个细胞核不但可促进组织再生，也可促进血管神经细胞再生，可能成为治疗缺血性结肠炎的新方法。

预后老年人缺血性结肠炎临床症状多为自限性，所以，对于病情较轻的患者，可以采用禁食、补液、使用抗生素等内科治疗手段来进行治疗，一般经积极治疗后，多数患者的病情可得到明显改善，预后较好。此外，高压氧综合治疗也可有效改善患者的临床症状。该治疗无创，安全性高，易于被患者所接受。20%的患者发展为急性腹膜炎需要进一步手术治疗。对于病情特别严重的患者，可在短时间内发展至肠坏死、穿孔，继而发生中毒性休克等并发症，严重危及患者的生命。

预防本病是老年病之一，发病突然，坏疽型预后极差，对治疗成功与否影响重大。无论是内科、外科治疗均应掌握时机，密切观察，及时调整药物，首先去除诱因，例如便秘、感染、心律失常、不合理使用降压药、休克等，建议患有冠心病、高血压、动脉硬化及糖尿病的病人应坚持治疗，多运动，促进血液回流，若出现不明原因突发腹痛及便血应警惕此病发生。

王年吉.老年人缺血性结肠炎[J].实用老年医学,1989(3):106-108..维普