军团病

军团菌病是由军团菌属细菌引起的临床综合征。军团菌感染(Legionellosis)包括肺炎、其他侵袭性肺外感染和庞提阿克热(Pontiacfever)。别名：legionellosisinfection军团菌病军团菌感染军团杆菌感染英文名：发病部位：肺全身就诊科室：感染科呼吸内科症状：肌肉酸痛呼吸衰竭发绀多发人群：老年人、吸烟酗酒者以及免疫功能低下者治疗手段：药物治疗并发疾病：肺炎其他休克是否遗传：否是否传染：是

症状军团病主要表现为两种临床类型，即肺炎型军团病和庞提阿克热。1.非肺炎类型（庞蒂亚克疾病）：是一种发病急且具自限性流感样疾病，通常持续2-5天。潜伏期从几个小时至高达48小时。主要症状为发热、寒颤、头痛、不适和肌肉疼。这一类型感染没有出现过相关死亡情况。2.肺炎型军团病的潜伏期为2-10天（但在某些疫情中曾记录到高达16天）。起初症状为发热、食欲不振、头痛、不适和昏睡。有些病人也可能出现肌肉疼痛、腹泻和精神错乱。也往往会早期出现轻微咳嗽，但多达50%的病人会咳粘痰。约有三分之一的病人会出现痰中带血或者咳血。疾病严重程度从轻微咳嗽到快速致命的肺炎不等。因进行性肺炎并伴有呼吸衰竭和/或休克以及多器官衰竭而死亡。3.军团病潜伏期2～10天，平均5.5天。临床表现难于和肺炎球菌等引起的肺炎相区别。病情轻重不一，本节所述为典型病例。前驱症状有乏力、低热和食欲减退。约12～48h后突起高热，体温持续，可高达40℃以上，伴有反复发作的寒战。全身肌肉酸痛。约20%患者有恶心和呕吐，有时伴腹痛(10%～20%)，25%～50%则有水样腹泻。病后2～3天有干咳，有时咳出少量黏痰，偶可带有血丝，很少有脓痰。30%～40%有胸痛，常因咳嗽、呼吸而加重。随着肺炎加重，患者出现气急。体格检查患者早期呈急性病容，汗多，呼吸增快，约半数患者有相对缓脉，肺部有细湿啰音。继而肺部出现明显实变体征(25%)，严重者有发绀，少数可有呼吸衰竭。约20%可有意识朦胧、精神错乱、谵妄、神志不清等，少数患者可有幻觉。个别患者发生休克。约10%可发生急性肾衰竭，严重者表现为少尿或无尿，轻者仅为轻度肌酸酐和尿素氮增高。消化道出血偶可见到。随病程进展，阴影扩大呈大叶性，密度加深。在病情高峰期，约65%患者有双侧多叶性病变。胸腔积液虽不少见，但一般并非大量。多数病人体温于病程8～10天逐渐下降，呼吸系统症状和一般情况好转，但如患者原有其他疾病或免疫力减退，则病情较重，易于发生呼吸衰竭，病程亦可迁延，且可并发肺脓肿或吸收延迟等。未经特效治疗者病死率为10%～30%；而免疫缺损患者病死率可达80%。死亡原因多数为呼吸及多器官衰竭。肺外军团杆菌感染极为少见，包括透析通道感染、鼻窦炎、心包炎以及脑、皮肤、肠道脓肿、人工瓣膜心内膜炎、腹膜炎等。4.庞提阿克热潜伏期约24～48h。一个建筑物内受同一种病菌侵袭后超过90%可以发病。起病急，患者有发冷、寒战、发热、乏力、肌痛和头痛。部分患者有干咳、喉部和胸骨后不适感、恶心、腹泻和眩晕。个别患者有意识朦胧、记忆力减退、噩梦、失眠等。体格检查除体温升高和心率加速外，余无异常。患者无肺部炎症表现。胸部X线检查亦为阴性。病程2～5天，病情恢复顺利，属自限性疾病。

病因本病致病菌为水或盆栽混合泥中的军团菌。最常见病因为在全世界自然水环境中见到的淡水嗜肺军团菌种。然而，为军团菌繁殖和传播提供环境的人工供水系统属于该病最有可能的病源。本病常为一种机会性感染。根据传播特点可将军团菌病分为以下几种：1.医院获得性感染：多数院内军团菌病患者是由于其他疾病而住院治疗的患者，这些患者在自身免疫力低下的情况下受到军团菌感染而并发军团病。2.社区获得性感染：在日常生活环境和公共场所中受到军团菌感染而致病的情况也比较多见。3.旅行获得性感染：患者患病前10天内离家至少一个晚上，可能是在宾馆、饭店、车船、营地等环境中获得感染。此类感染目前日渐增多，欧洲旅行获得性军团菌病监测网1996年报告旅行获得性军团菌病占军团菌病的16%。4.职业获得性感染：某些特殊职业使得工作人员在作业中接触军团菌污染源的机会较高，而逐渐感染军团菌病。此类报道虽少，但涉及特殊职业及其特殊的劳动保护。5.办公室获得性感染：此类感染近年在城市中越来越普遍，与职业无关，感染者通常为在密闭、通风不良的空调办公室中工作的员工。

检查1.体格检查：患者以机体发热以及肺部炎症为典型的病理特征，同时伴有全身多器官、系统的损害，病情初期主要表现为机体发热、咳嗽咯痰、头晕头痛以及呼吸困难，部分患者还可出现精神萎靡、精神错乱等神经系统受损症状，随后病情发展极快，短时间内可发生急促的呼吸衰竭，并伴有嗜睡、昏迷，甚至休克的严重症状，此时病死率极高，同时患者肺部病变最为严重，通常以炎性病变为主，伴有少量的胸腔积液和肺脏实质变的情况。2.实验室检查：军团病患者白细胞总数在(10ｖ20)×109/L。之间，中性粒细胞比例增多，有核左移现象。血沉增快。尿检查约10%有蛋白和显微镜血尿。少数患者有血肌酸酐和尿素氮升高。肝功能试验检查可有丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、碱性磷酸酶、胆红素升高。肌酸磷酸激酶(MM同工酶)升高亦不少见。低钠血症、低磷血症亦可见。个别患者有肌球蛋白尿、肾衰竭或弥散性血管内凝血。脑脊液检查常为阴性，少数有压力增高、单核细胞升高至(25ｖ100)×106/L。痰液和气管内吸取物革兰染色仅见少量中性粒细胞而不能发现占优势的细菌，普通培养未能分离致病菌。特异诊断需要从临床标本中分离病原体，确认病原菌或其抗原存在于组织或体液，以及特异抗体4倍以上的增长。军团杆菌可从痰液、胸腔积液或肺组织以BCYE培养基分离。3.其他辅助检查：X线胸部检查大都先累及单侧，表现为边缘模糊的圆形阴影或片状支气管肺炎。

诊断根据体格检查和实验室检查结果可做诊断。1.血常规检查中可以发现患者外周血中白细胞数量明显升高，且有中性粒细胞发生核左移现象，少数患者也可见白细胞数量降低。2.通过血液、尿液、痰液、胸腔积液等取样做细菌学检查，可有革兰阴性菌阳性检测结果，进一步进行病原菌培养可得到军团菌生长结果。3.患者以机体发热以及肺部炎症为典型的病理特征，同时伴有全身多器官、系统的损害，病情初期主要表现为机体发热、咳嗽咯痰、头晕头痛以及呼吸困难，部分患者还可出现精神萎靡、精神错乱等神经系统受损症状，随后病情发展极快，短时间内可发生急促的呼吸衰竭，并伴有嗜睡、昏迷，甚至休克的严重症状，此时病死率极高，同时患者肺部病变最为严重，通常以炎性病变为主，伴有少量的胸腔积液和肺脏实质变的情况。同时本病需与有类似症状的其他疾病做鉴别。如病毒性肺炎或者支原体肺炎，这两种疾病与本病的临床症状极为相似，均表现发热、咳嗽以及呼吸困难等，当做实验室检测时可做鉴别。

治疗本病治疗上主要以全身性的抗菌消炎治疗为主，其次再辅以降低体温、缓解胸腔积液的局部治疗手段。1.红霉素可作为首选用药，可每日三次静滴红霉素治疗，此外内服β内酰胺类抗生素如青霉素和头孢菌素类药物可对致病菌起到明显抗菌效果，但需注意对青霉素或头孢类药物过敏患者禁用，可选用其他类抗生素如大环内酯类、林可霉素和磺胺类药物治疗。2.同时本病还应着力提高患者的免疫功能，可采取一定的支持治疗手段，如进行含有免疫抗体的血清注射治疗，可明显提高患者的免疫能力，对于预防呼吸衰竭、感染性休克以及肝肾功能衰竭都有良好的作用。

预后未经适当治疗的病例，本病病死率一般为15%～20%，多死于呼吸衰竭。并发急性肾衰竭时，病死率上升为53%。医院内感染的病死率可达60%。经特殊治疗者，病死率为5%左右。有效的早期治疗预后良好。痊愈者除少数神经系统症状严重的可遗留轻微失语和遗忘外，可完全恢复。

预防至今尚无有效的军团菌疫苗。本病的预防主要针对受军团菌污染的水源进行消毒。由于在多种环境中均可分离到军团菌，故目前一般采取的方针是如有军团病发现时，应对该医院或机构进行监测，包括采样进行细菌培养及PCR快速检测。如发现水源被污染，应给予消毒处理。个人应该及早检查。定期体检，早发现早治疗，季节变化，昼夜温度变化等应注意防护措施，维持机体正常免疫系统。排除易感疾病的各类因素，如饮食上忌辛辣，忌酗酒。同时，增强体质，保持精神愉快，注意锻炼，合理营养，提高机体免疫力，改善健康情况等也是非常重要的。

吸烟和环境因素是诱发特发性间质性肺病的高危因素。吸烟者发病的危险性增加，且随着吸烟指数（吸烟指数=烟龄×每日吸烟的支数）的增加而增大；煤尘、金属粉末和木屑等是除了吸烟外诱发肺间质纤维...