烧伤感染

烧伤感染是指细菌微生物通过侵入烧伤创面、呼吸道、消化道、导管等，侵入周围正常组织、血管、淋巴管及血液，同时释放大量LPS到血循环中，出现严重毒血症样临床症状。英文名：发病部位：全身就诊科室：烧伤科症状：体温异常白细胞异常精神异常多发人群：烧伤人群治疗手段：综合治疗并发疾病：脓毒性休克[感染性休克;中毒性休克]多脏器功能衰竭综合征是否遗传：否是否传染：否

症状全身性感染的发病期全身性感染根据发病时期可以分为早期和后期两个阶段,两者发病特点和影响因素不同。⑴早期感染：烧伤后两周内发病者属早期感染。这一阶段侵袭性感染发生率高，是全身侵袭性感染的发病高峰，约占60%左右。发病急，特别在休克期发病者，其临床表现往往与烧伤休克相混淆，如脉搏加快，呼吸急促，血压下降等，应注意鉴别诊断。早期感染的治疗较困难，病人死亡率较高。烧伤早期感染发生率高与以下因素有关，首先烧伤后两周内机体免疫功能明显紊乱，其次烧伤病人早期合并症多，如休克、肾功能损伤，肺功能损伤等。休克期渡过不平衡的病人败血症发生率高。另外早期水肿影响局部血液循环，肉芽组织未形成，局部防御屏障不健全，易于发生侵袭性感染。早期感染多表现为低体温、白细胞减少，精神抑制等低反应状态。⑵后期感染：烧伤两周以后发生的感染属后期感染，发病率比早期低，主要与创面处理不当和不合理应用抗生素有关。积极处理创面，尽早切痂植皮覆盖创面是预防感染的关键。若脱痂后大面积肉芽组织裸露最易诱发侵袭性感染。抗生素使用不当可以造成机会菌感染。另外全身营养支持疗法不当，蛋白及热量摄入不足，致使机体长期消耗衰竭，也是后期发生感染的主要原因。后期感染多表现为高体温、白细胞增高，精神亢奋等高反应状态。

病因一、烧伤感染的诱因和感染途径（一）感染发生的主要因素：1、宿主因素：烧伤后皮肤屏障功能受损，创面渗出的体液及坏死组织是细菌的良好培养基，易造成感染。同时，病人年龄偏高或自身存在各种基础疾病等原因也会增加感染的可能。2、医疗因素：各种有创检查和治疗（如气管切开、留置导尿、动静脉置管等）、血液制品的输入、手术次数多和抗菌素长时间全身应用等都可引发或导致感染。（二）病原微生物入侵机体的途径：1、创面感染：病人皮肤屏障被破坏，创面上的坏死组织中细菌迅速繁殖，一旦细菌发展至一定浓度，就会进一步侵犯深层组织而进入血循环。2、肺部感染：在烧伤病人中，肺部感染的发生率和致死率仅次于创面感染，特别是对于那些已有肺部疾病及合并吸入性损伤的病人。3、外来置管：严重烧伤病人常留置导尿管、深静脉导管或中心静脉导管，留置时间一般较长，特重度烧伤病人有时不得不在创面上穿刺进针，因而深部静脉感染频频发生。4、内源性感染：严重烧伤后“隐匿性休克”和“再灌注损伤”的打击使肠黏膜屏障受损，肠道菌群易位，肠道中的正常菌群在进入血液循环后也会成为致病菌而释放内毒素。二、烧伤感染流行病学特征1、传播方式：包括接触传播、飞沫传播和空气传播（换药、换床单、水浴等产生气溶胶）。主要传播方式是直接或间接接触传播，例如没有持续规范化的进行手卫生和环境清洁消毒等感控措施。烧伤患者向外界环境中传播微生物，造成环境中微生物数量增加。在一般情况下，烧伤伤口越大，患者向环境中传播的微生物越多。携带有微生物的患者都被认为是主要的传染源。中度或大型烧伤(>30%TBSA)烧伤患者整理/更换床单、换药活动(去除敷料，清洗伤口)后，空气中的细菌菌落数显著增加。其他传染源：包括被污染的水疗设备，公用的治疗区域，以及被污染的设备（如床垫），因此，注意烧伤治疗环境中的交叉污染，特别是水源的污染，如去污染困难、生物膜生成、监管不够等成为感染源。2、易感人群深度烧伤、大面积烧伤（TBSA＞30%）患者。婴幼儿和老年人在临床治疗上的风险高，易感染。自我伤害和残疾人病情更加严重、住院时间更长。肥胖、患有其他疾病的患者具有较高的发病率和死亡率。艾滋病、严重免疫抑制患者并发症较多、伤口愈合较迟，死亡率也较高。使用侵入性装置，如气管导管、血管内导管和导尿管的患者，特别是血管内导管，因为通常这些导管必须留置于直接或接近烧伤受损组织的位置，易发生感染。

检查实验室检查：血小板计数减少,成人小于50×10/L，儿童小于其年龄段正常值的2个标准差。外周血白细胞计数大于15×10/L或小于5×10/L，其中中性粒细胞大于0.80或未成熟粒细胞大于0.10；儿童大于或小于其年龄段正常值的2个标准差。血降钙素原大于0.5p~g/L。血钠大于155mmol/L。血糖于14mmol/L(无糖尿病史)。血微生物培养阳性或抗生素治疗有效。

诊断诊断标准：患者符合以下前11条中6条可拟诊为烧伤脓毒症；符合以下前11条中6条加第12条中任何一项，可确诊为烧伤脓毒症。(1)兴奋多语、幻觉、定向障碍或精神抑郁。(2)腹胀、肠鸣音减弱或消失。(3)烧伤创面急剧恶化，表现为潮湿、晦暗、有坏死斑、加深等(4)中心体温大于39.0℃或者小于36.5℃(5)心率加快,成人大于130次/min,儿童大于其年龄段正常值的2个标准差(6)呼吸频率增加，未进行机械通气时成人大于28次/min，儿童大于其年龄段正常值的2个标准差(7)血小板计数减少,成人小于50×10/L，儿童小于其年龄段正常值的2个标准差(8)外周血白细胞计数大于15×10/L或小于5×10/L,其中中性粒细胞大于0.80或未成熟粒细胞大于0.10；儿童大于或小于其年龄段正常值的2个标准差。(9)血降钙素原大于0.5p~g/L(10)血钠大于155mmol/L(11)血糖大于14mmol/L(无糖尿病史)(12)血微生物培养阳性或抗生素治疗有效。鉴别诊断：本病需与烧伤侵袭性真菌感染鉴别，烧伤侵袭性真菌感染在创面尤其是创面与正常组织交界处的活检标本中，有真菌菌丝侵入末烧伤组织；血管周围可见真菌，过碘酸雪夫染色阳性。

治疗治疗方案：脓毒症的发生发展是复杂的病理生理过程，所以治疗必须是综合性的，包括尽早清除感染源、合理使用抗感染药物、连续性血液净化、糖皮质激素的应用、免疫调理以及对症支持治疗等措施。1、尽早清除感染源，烧伤创面存在大量变性坏死组织和富含蛋白的渗出液，加之皮肤防御屏障受损，血液循环障碍，有利于病原微生物的繁殖及侵入，因此烧伤后创面感染发生率高，进一步引起脓毒症。只要全身情况允许，应尽早去除坏死组织并封闭创面。针对电击伤、合并挤压伤、环状深度烧伤患者，当局部肿胀持续不退时，应及早对可疑部位行筋膜下探查，切开减张；出现恶臭、伴全身中毒症状加重者应迅速手术，彻底清除坏死肌肉，注意有无厌氧菌感染2、合理使用抗感染药物严重烧伤患者应勤作细菌学监测，保证针对性用药，尽早从经验用药过渡到目标用药，参照血液、痰液和创面分泌物的细菌或真菌培养结果，选用敏度高、毒性低的抗菌药物。严重烧伤早期尤其是伴有严重休克时，在未确定致病菌前，可根据经验选用抗菌药物。使用强有力的抗菌药物，可以较好地控制水肿回吸收期这一感染高峰发生脓毒症的危险，也使后期并发症相对减少。在应用过程中应该掌握好原则，强调“早用、早停”和“围手术期应用”，避免菌群失调。选择抗感染药物积极治疗创面，但全身使用的抗感染药物不能用于创面。3、连续性血液净化：CBP通过超滤和吸附，有效清除或减少内毒素和炎症介质，减轻全身炎症反应，改善脏器功能，为烧伤脓毒症的治疗提供一条有效途径，提高了救治水平，已成为必不可少的治疗手段。4、脓毒症休克的治疗：1）液体治疗①持续输液血流动力学改善的过程中，推荐采用液体冲击技术（BPS）②对于脓毒症和脓毒性休克的患者，推荐选择晶体液作为初始复苏液体以及随后的血管内容量补充方案（强烈推荐，中等质量证据）③脓毒症和脓毒性休克患者建议采用平衡晶体液或盐水作为复苏液（弱推荐，低质量证据）④对于脓毒症和脓毒性休克患者，当需要大量晶体液时建议给予白蛋白联合晶体液作为初始复苏液以及随后的血管内容量补充方案（弱推荐，低质量证据）⑤不推荐将羟乙基淀粉作为脓毒症或脓毒性休克患者的血管内容量补充方案（强烈推荐，高质量证据）⑥在脓毒症或脓毒性休克患者复苏过程中，建议给予晶体液而不是明胶液（弱推荐，低质量证据）；2）血管活性药物：去甲肾上腺素联合加压素（直到0.03U/min）或肾上腺素已达到目标MAP，或增加加压素（直到0.03U/min）以降低去甲肾上腺素剂量。5、糖皮质激素的应用糖皮质激素具有稳定溶酶体膜、减轻细胞损害和维持内环境稳定的作用，但同时也与重复感染和新发感染增加有关，因此不能作为感染性休克患者的一般性辅助治疗，仅限于液体复苏和应用大剂量升压药后仍呈低血压状态的感染性休克患者。首选氢化可的松，每日剂量不超过300mg，短期(7d内)给药，不宜长期使用。6、免疫调理脓毒症可导致机体炎症反应紊乱和免疫抑制，免疫调理的目的是抗炎与免疫刺激治疗并举。联合应用广谱炎症抑制剂和免疫增强剂对烧伤脓毒症进行干预，可明显改善患者的免疫失衡状态，减少感染病死率。7、对症支持治疗，维持血液动力稳定及呼吸支持；给予胰岛素控制高血糖；纠正水电解质和酸碱平衡紊乱；合理营养支持，尽可能肠内营养或肠内和肠外营养结合，补充谷氨酰胺、精氨酸、(I)一3脂肪酸；纠正贫血和低蛋白血症；维护机体抗病能力，提高患者战胜疾病的信心。8、避免医源性感染(1)防止导管感染。无创面部位的静脉导管留置时间不超过7d，有创面的部位不超过5d。(2)防止呼吸道感染。严重吸入性损伤患者气管切开后，应防止雾化器和吸痰导管污染引起的呼吸道感染。(3)防止尿道感染。烧伤休克期后应尽量少行留置导尿，必需留置者每周更换1次导尿管。(4)防止交叉感染。接触创面的床垫、被单、敷料及器械应经过消毒处理，尤其是在伤后2周内创面肉芽屏障尚未形成时，更要加强隔离措施

预后严重烧伤患者由体表生理防御屏障受损、全免疫功能下降、坏死组织广泛存在以及外界或自身菌群侵袭，其感染易感性增加。感染是严重烧伤的主要并发症，也是引起死亡的重要原因；如能早期明确诊断积极规范化治疗可以改善预后，减少并发症；如果已经发生多脏器功能综合征的患者预后最差。

预防烧伤后预防感染的第一步,拿一块干净的敷料(纱布）将受伤处覆盖起来，避免与接触外界，防止细菌入侵；第二步是送医院进行处理，冲洗、包扎；第三有大面积烧伤或深度烧伤的患者，需住在有特殊空气流通设备的病房；第四，如果创面脏，环境脏，为了预防感染可以用抗菌药或去掉坏死组织。

近十年来，在医药卫生领域的研究表明，细菌内毒素已成为病患者多种并发症的致病因子。由于血液细菌内毒素的产生没有区域性差异，其主要原因是机体创（烧）伤病灶或其它感染（如流感病毒感染）过程引...