白喉性心肌炎

白喉是一种由白喉棒状杆菌引起的急性呼吸道传染病，临床上以咽扁桃体炎和(或)喉炎、咽喉部典型灰白色假膜形成及其外毒素所致中毒症状为主要特征，严重者可合并心肌炎，称为白喉性心肌炎。英文名：发病部位：心脏就诊科室：心血管内科症状：皮肤苍白四肢厥冷血压下降心律失常恶心呼吸困难发绀多发人群：所有人群治疗手段：药物治疗并发疾病：心力衰竭心源性休克是否遗传：否是否传染：是

症状白喉性心肌炎是白喉最常见的合并症之一，无论重症或轻症白喉患者均可发生，咽白喉比其它类型白喉全身中毒症状明显，毒索与心肌细胞结合引起心肌炎也较常见，但多见于原发病变范围广泛，或抗毒素治疗延迟者，早期足量应用白喉抗毒素可防止心肌炎的发生。特别要注意的是诊断上呼吸道感染或急性扁桃腺炎的病人如伴有心律异常要仔细与白喉鉴别，以免误诊造成严重后果。白喉性心肌炎除有上呼吸道症状及中毒症状外，有以下特点：①多发生于病程的第2周至3周，但也有发生于第l周或第6周以后，毒血症状越重，心肌炎发生越早也越重，但有些重症患者经治疗后症状好转，假膜脱落，仍可发生心肌炎。②多数患者未接受过预防接种而发病，而接受应急接种后又发病者症状较未接种者轻。③患者常衰弱无力，面色苍白，烦躁不安，心率增快或减慢，心律失常，心脏扩大，肝脏肿大，尿量减少并有浮肿。

病因1.发病机制颌病理：白喉杆菌侵入上呼吸道黏膜，在上皮细胞繁殖，产生外毒素，造成局部组织坏死，为病菌的继续繁殖提供有利的条件，病菌产生的外毒素经血循环扩散到全身各器官和组织，以心脏、肾脏和神经最敏感，心肌病变以透明性变为主，心肌纤维及传导系统有水肿、充血、细胞浸润及心肌细胞坏死。2.病因：该病由白喉杆菌引起的急性传染病，系与病人或带菌者接触而感染。①传染源：白喉病人或带菌者是传染源，流行期间典型病例仅占全部病人的2％至6％，不典型及轻症病例易于漏诊为主要传染源。②传播途径：主要通过飞沫传播，亦可通过污染的衣物用具传播。③易感者：学龄前儿童免疫力低为易感者，发病率最高，2岁至5岁为发病高峰，新生儿可由母体获得免疫力，故很少发病，注射百自破疫苗的儿童亦可获得免疫力，但若未注射疫苗1岁时免疫力几乎消失。

检查1.血常规检查：可见白细胞计数和中性粒细胞比例增高，严重者白细胞和中性粒细胞中可见中毒颗粒。2.心电图：早期即可见ST段压低、T波低平或倒置，窦性心动过速常见，其次为不同程度的房室传导阻滞，发生完全性传导阻滞者预后凶险，多在急性期死亡。其他可有束支传导阻滞、窦性心动过缓、室性期前收缩、阵发性心动过速、心房扑动或房颤等心电图异常。3.细菌学检查：在假膜和黏膜交界处涂抹，进行涂片检查和培养，常可找到革兰阳性杆菌或白喉杆菌。细菌培养亦可获阳性。4.X线及超声心动图检查：心脏呈轻度至中度增大，心搏普遍性减弱，心功能测定常有心排血量，射血分数降低等改变。5.其他：以2%亚锑酸钾溶液涂抹采集的假膜，可见假膜变为黑色或深灰色。

诊断临床上有感染中毒症状及咽喉部有假膜形成的病人，若出现心肌受累的各种表现，包括心电图异常、循环衰竭或充血性心力衰竭等可考虑存在白喉性心肌炎，细菌学检查阳性有助于确诊。

治疗1.一般治疗：白喉患者一经确诊应一律卧床休息，轻症者2周，重症者4周。对接受抗毒素治疗较迟或并发心肌炎者则需要延长至6周以上。白喉虽有特效治疗，但对症治疗仍很重要。特别是中毒症状严重者，应给予恰当的对症处理，如烦躁时可给镇静药；为了减轻中毒症状，可用肾上腺皮质激素类药物，如地塞米松、氢化可的松等，一般采用中等剂量即可。此外大剂量B族维生素和维生素C也有必要。2.抗毒素疗法：其作用为中和局部病灶和循环中游离的白喉外毒索，对已与组织结合紧密、造成局部损害的外毒素则无效。故必须尽早、足量注射。凡可疑病例，可不等培养结果先给抗毒素。所用剂量根据病变部位、范围大小、中毒轻重和病程长短而异，儿童与成人用量相同。过敏试验阳性者，必须采用脱敏注射法。3.抗生素疗法：青霉素仍是当前治疗白喉的首选药物，对白喉杆菌各型均有效，又可控制其它细菌继发性感染，但主张早期使用，与抗毒素合用可提高疗效，缩短病程，使病原菌更快地转阴，减少带菌者。疗程7日至10日或用至症状消失和白喉杆菌培养阴性为止。用青霉素治疗3日至4日症状不减。假膜不脱落，提示对青霉紊耐药，应做培养，并根据药敏试验结果选择敏感的抗生素治疗。如对青霉素过敏可用红霉素。但抗生素不能代替抗毒素。4.心肌炎的治疗：应绝对卧床，限制活动6周以上。静脉注射葡萄糖和维生素C，严重者可用糖皮质激素类药物。同时肌肉注射或静脉注射三磷腺苷，有I至Ⅱ度房室传导阻滞可用阿托品，有Ⅲ度房室传导阻滞用异丙肾上腺素，持续静脉滴注或与阿托品交替使用。有心力衰竭时可用毒毛花毒苷K，但由于心肌炎时心肌对洋地黄类药物敏感，所以应由小量始。5.纠正心律失常对于心动过缓、房室传导阻滞引起心排出量减少者，可应用阿托品、山莨菪碱或异丙肾上腺素，必要时安置心脏临时起搏器。如出现心动过速，尤其是室性心动过速，应用利多卡因、溴苄铵或普鲁卡因胺等治疗，但剂量应比常规用量小，以免过度抑制心肌。此外，尚需注意水、电解质平衡，加强护理及支持疗法等亦不容忽视。

预后本病预后很差，病死率很高,主要是出现完全房室传导阻滞、完全性束支传导阻滞、休克或充血性心力衰竭者预后恶劣,急性期病死率甚至高达90%。

预防1.要不断强化临床医师对本病的认识，以便早期发现及时治疗。2.除早期应用抗生素治疗外，抗毒素为治疗白喉的特效药，在病程的1日至3日内它能中和局部病灶或血循环中的毒素，但在晚期应用则对已结合的毒素无效。故必须做到及早一次足量应用，目前认为静脉注射优于肌肉注射，可更快地发挥疗效。3.预防接种提高人群的免疫力是预防白喉的最有效武器，因此在继续加强2岁以内儿童的基础免疫的同时，尚应对青少年加强免疫。

心血管内科