中暑衰竭

中暑衰竭是在暑热天气、湿度大和无风的环境条件下，表现以体温调节中枢功能障碍、汗腺功能衰竭和水电解质丧失过多为特征的疾病。别名：暑脱热衰竭热射病热痉挛英文名：heatillness发病部位：全身神经系统皮肤系统就诊科室：急诊科症状：恶心头晕头痛疲乏无力多发人群：幼儿老人抵抗力差的人治疗手段：药物治疗并发疾病：休克NOS昏迷NOS低血压是否遗传：否是否传染：否

症状（一）热痉挛在高温环境下进行剧烈运动大量出汗，活动停止后常发生肌肉痉挛，主要累及骨骼肌，持续约数分钟后缓解，无明显体温升高。肌肉痉挛可能与严重体钠缺失（大量出汗和饮用低张液体）和过度通气有关。热痉挛也可为热射病的早期表现。（二）热衰竭常发生于老年人、儿童和慢性疾病患者。严重热应激时，由于体液和体钠丢失过多引起循环容量不足所致。表现为多汗、疲乏、无力、头晕、头痛、恶心、呕吐和肌痉挛，可有明显脱水征：心动过速、直立性低血压或晕厥。体温轻度升高，无明显中枢神经系统损伤表现。根据病情轻重不同，检查可见血细胞比容增高、高钠血症、轻度氮质血症和肝功能异常。热衰竭可以是热痉挛和热射病的中介过程，治疗不及时，可发展为热射病。（三）热射病是一种致命性急症，主要表现为高热（直肠温度≥41℃）和神志障碍。早期受影响的器官依次为脑、肝、肾和心脏。根据发病时患者所处的状态和发病机制，临床上分为两种类型；劳力性和非劳力性（或典型性）热射病。劳力性主要是在高温环境下内源性产热过多；非劳力性主要是在高温环境下体温调节功能障碍引起散热减少。1．劳力性热射病（exertionalheatstroke）多在高温、湿度大和无风天气进行重体力劳动或剧烈体育运动时发病。患者多为平素健康的年轻人，在从事重体力劳动或剧烈运动数小时后发病，约50％患者大量出汗，心率可达160～180次/分钟，脉压增大。此种患者可发生横纹肌溶解、急性肾衰竭、肝衰竭、DIC或多器官功能衰竭，病死率较高。2．非劳力性热射病（nonexertionalheatstroke）在高温环境下，多见于居住拥挤和通风不良的城市老年体衰居民。其他高危人群包括精神分裂症、帕金森病、慢性酒精中毒及偏瘫或截瘫患者。表现皮肤干热和发红，84％～100％病例无汗，直肠温度常在41℃以上，最高可达46．5℃。病初表现行为异常或癫痫发作，继而出现谵妄、昏迷和瞳孔对称缩小，严重者可出现低血压、休克、心律失常及心力衰竭、肺水肿和脑水肿。约5％病例发生急性肾衰竭，可有轻、中度DIC，常在发病后24小时左右死亡。

病因对高温环境适应不能充分是致病的主要原因。在大气温度升高（>32℃）、湿度较大（>60％）和无风的环境中，长时间工作或强体力劳动，又无充分防暑降温措施时，缺乏对高热环境适应者极易发生中暑。此外，在室温较高和通风不良的环境中，年老体弱、肥胖者也易发生中暑。通常，湿热（气温高和湿度大）环境较干热（气温高和辐射强）环境更易发生中暑。促使中暑的原因有：①环境温度过高：人体由外界环境获取热量；②人体产热增加：如从事重体力劳动、发热、甲状腺功能亢进症和应用某些药物（如苯丙胺）；③散热障碍：如湿度较大、过度肥胖或穿透气不良的衣服等；④汗腺功能障碍：见于系统性硬化病、广泛皮肤烧伤后瘢痕形成或先天性汗腺缺乏症等患者。

检查中暑时，应行紧急血生化检查和动脉血气分析。严重病例常出现肝、肾、胰和横纹肌损伤的实验室参数改变。住院后，应检查血清门冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CK）及有关止、凝血功能等参数，以尽早发现重要器官功能障碍的证据。怀疑颅内出血或感染时，应行脑CT和脑脊液检查。

诊断在炎热夏季热浪期，遇有体温过高伴有昏迷患者首先应考虑到中暑诊断。在诊断中暑前，应与脑炎、脑膜炎、脑血管意外、脓毒病、甲状腺危象、伤寒及抗胆碱能药物中毒相鉴别。

治疗（一）降温治疗对于重症高热患者，降温速度决定预后，应在1小时内使直肠温度降至37.8～38.9℃。1．体外降温将患者转移到通风良好的低温环境，脱去衣服，同时进行皮肤肌肉按摩，促进散热。对无循环虚脱的中暑患者，可用冷水擦浴或将躯体浸入27～30℃水中传导散热降温。对循环虚脱者可采用蒸发散热降温，如用15℃冷水反复擦拭皮肤或同时应用电风扇或空气调节器。有条件者，可将患者放置在特殊蒸发降温房间。2．体内降温体外降温无效者，用冰盐水进行胃或直肠灌洗，也可用无菌生理盐水进行腹膜腔灌洗或血液透析，或将自体血液体外冷却后回输体内降温。3．药物降温应用药物降温无效。患者出现寒战时可应用氯丙嗪25～50mg加人生理盐水500ml中静脉输注1～2小时，用药过程中应监测血压。（二）并发症治疗1．昏迷应进行气管内插管，保持呼吸道通畅，防止误吸。颅内压增高者常规静脉输注甘露醇1～2g/kg，30～60分钟输入。癫痫发作者，静脉输注地西泮。2．低血压应静脉输注生理盐水或乳酸林格液恢复血容量，提高血压。必要时也可静脉滴注异丙肾上腺素提高血压。勿用血管收缩药，以免影响皮肤散热。3．心律失常、心力衰竭和代谢性酸中毒应予对症治疗。心力衰竭合并肾衰竭伴有高钾血时，慎用洋地黄。4．肝衰竭合并肾衰竭为保证肾血流灌注，可静脉输注甘露醇。发生急性肾衰竭时，可行血液透析或腹膜透析治疗。应用H2受体拮抗药或质子泵抑制药预防上消化道出血。肝衰竭者可行肝移植。（三）监测1．降温期间应连续监测体温变化2．放置Foley导尿管，监测尿量，应保持尿量>30ml/h。3．中暑高热患者，动脉血气结果应予校正。体温超过37℃时，每升高1℃，Pa02降低7.2％，PaCO2增加4.4％，pH降低0.015。4．严密监测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血小板计数和纤维蛋白原。

预后热射病病死率介于20％～70％，50岁以上患者可高达80％。中暑后体温升高程度及持续时间与病死率直接相关。影响预后的因素主要与神经系统、肝、肾和肌肉损伤程度及血乳酸浓度有关。昏迷超过6～8小时或出现DIC者预后不良。体温恢复正常后，大脑功能通常也可很快恢复，但有些患者也可遗留大脑功能障碍。轻或中度肝、肾衰竭病例可以完全恢复；严重肌损伤者，肌无力可持续数月。

预防1．暑热季节要加强防暑卫生宣传教育。改善年老体弱者、慢性病患者及产褥期妇女居住环境。2．有慢性心血管、肝、肾疾病和年老体弱者不应从事高温作业。暑热季节要改善劳动及工作条件。在高温环境中停留2～3周时，应饮用含钾、镁和钙盐的防暑饮料。3．炎热天气应穿宽松透气的浅色服装，避免穿着紧身绝缘服装。4．中暑恢复后数周内，应避免室外剧烈活动和暴露阳光。