直肠内套叠

直肠内套叠(intrarectalinvaginate)又称直肠内脱垂、隐性直肠脱垂或不完全性直肠脱垂等，是指直肠近侧的肠壁粘膜或全层折叠陷入远侧肠腔或肛管而又不脱出于肛门之外，引起一系列症状者。别名：隐性直肠脱垂直肠黏膜脱垂concealedprocidentiainternalrectalintussusception不完全性直肠脱垂直肠内脱垂internalrectalprolapse英文名：intrarectalinvaginate发病部位：肠就诊科室：肛肠外科症状：抑郁焦虑排便感多发人群：直肠冗长人群治疗手段：手术药物治疗并发疾病：便秘是否遗传：否是否传染：否

症状本病发病缓慢，起初全身及局部无明显不适；病久可有便次增多，坠胀，直肠排空困难，排便不尽及肛门阻塞感，且用力越大，阻塞越重。有些患者在排便时有下腹部或骶部疼痛，有便血或黏液便，部分患者伴有精神症状，多为抑郁或者焦虑。

病因到目前为止，直肠内套叠的病因尚不完全明了，一般认为与多种因素有关。其主要与先天发育异常、解剖结构异常、盆底组织软弱和肛门括约肌功能减退、长期腹内压增加及不良的排便习惯等因素有关。直肠脱垂的典型病理解剖特点包括：(1)Dorglas陷凹加深。(2)直肠与骶骨岬分离，呈垂直状态。(3)乙状结肠冗长。(4)肛提肌分离。(5)肛门括约肌松弛。

检查1.肛门指诊：可扪及直肠腔扩大，直肠粘膜松弛；半俯卧位或蹲位行排便动作时，30——38可以扪及套叠的顶端。2.内镜检查：肛门镜和纤维结肠镜检查时，当患者稍加腹压，即可见直肠黏膜下垂堆积，似瓶塞样突入镜筒前端开口。若局部黏膜有炎症改变或孤立性直肠溃疡时，可见直肠黏膜充血、水肿，散在糜烂、溃疡和出血点，常易误诊为直肠炎症。因插入肛门镜或结肠镜时已将脱垂复位，不能发现直肠内脱垂。钡剂灌肠时向直肠内冲进较多的气体，此时直肠内脱垂已复位，诊断也较困难。但是纤维结肠镜和钡剂灌肠能排除器质性病变引起的便秘。3.排粪造影：其影像特征有：①直肠内黏膜套叠：在排便过程中肛缘上6——8cm处直肠前后壁出现折叠，并逐渐向肛管下降，最后直肠下段变成漏斗状的鞘部，厚约3mm的环形套叠;②直肠内全层套叠：环形套叠环的厚度>5mm。4.肛管直肠测压：有助于了解肛门括约肌等的功能，张连阳等对直肠脱垂患者行肛管测压的结果表明其存在肛管压力的降低，其中直肠黏膜脱垂有肛管静息压降低，而全层直肠套叠则存在肛管静息压和咳嗽压的降低。

诊断①排便时赘物脱出肛门外，轻者可自行还纳，重时不能还纳。常有肛门下坠及大便排不尽感。②令患者蹲位做排便动作时，可见直肠黏膜呈“放射性”或“环状”脱出。③直肠指诊括约肌松弛。④脱出肿物嵌顿时，可见黏膜充血、水肿、溃疡和出血等

治疗1.保守治疗（1）调整排便习惯：从生理、解剖上向患者详细解释其症状，使其认识到排出粪便后的坠胀感是由本病引起，继续用力排便只能加重症状及病变，而应停止此无效排便并收缩舡门即可缓解，不能用力排便，以免加重会阴下降及盆底肌的损伤。（2）饮食调节及泻剂应用：使用容积型泻荆，包括高纤维食物及含多糖或纤维素派生物的药物，短时内可口服或直肠内给无机润滑油，盐类、刺激性、高渗性泻荆均不宜使用。（3）注射疗法：系将硬化剂注射于局部，通过药物的致炎作用和异物刺激作用，使直肠黏膜与肌层之间或直肠与周围组织间产生纤维化而被粘连固定。2.手术治疗目前手术治疗方法超过100种，评价不一，但无任何一种手术能适用于所有病人。术式选择主要是取决于病人的解剖学异常情况。但手术原理都是一致的，包括：①缩窄肛门；②消除直肠前陷凹；③修复盆底肌肉；④经腹、骶或会阴切除肠管；⑤固定或悬吊直肠于骶骨或耻骨上；⑥以上两种或多种方法相结合。目前可归纳以下几种术式：（1）经腹手术：对伴有盆底疝、子宫脱垂后倾或膀胱脱垂及严重盆底脱垂的患者经非手术治疗失败以后，应考虑经腹手术治疗，若伴有慢传输型便秘或冗长的乙状结肠者则更有指征。手术术式有：①直肠固定术；②盆底疝囊的关闭与盆底的抬高术；③脱垂子宫的提高，固定与后位子宫的矫正术；④冗长的乙状结肠切除或慢传输型便秘的全结肠切除术等。本手术虽然解决了大多数的直肠内套叠及伴有改变；但盆底肌肉松弛并未解决。术后仍应作长期的肛提肌锻炼。对伴有严重张力性尿失禁的膀胱脱垂者，可同时作膀胱后尿道悬吊固定术。对于严重的盆底脱垂，甚至有神经损伤而失禁者，则应用合成材料，通过膀胱颈、子宫颈作盆底固定术。（2）经骶尾入路的直肠内套叠手术：本手术经骶尾途径损伤小，不进腹腔，对全身干扰少；除纠正直肠内套叠以外，还可同时切除冗长的乙状结肠，并可作肛提肌的修复与成型手术。但对盆底疝、子宫移位和膀胱脱垂则不能同时处理。但由于它手术干扰少，尤其适合男性老年病人。（3）经会阴部手术：吻合器痔上黏膜环切术近期疗效良好，远期疗效尚待观察。改良黏膜环切肠肌折叠术(Delorme术)、肛门圈缩窄术、黏膜折叠和肛管缩窄术等，优点在于创伤小，无开腹并发症，缺点是术后复发率及大便失禁率较高，较适合年老体弱者。经会阴途径手术操作简便，创伤小，耗时短，对低位且无其他合并症的直肠内脱垂应为首选。

预后直肠内套叠患者的预后还是非常好的，如果采用正确的方法，像保守治疗，采用正确的方法还是挺好的。另外就是对于手术治疗来说，手术的方式如果选择对，手术的效果也是比较理想的。

预防直肠内套叠的预防主要就是要避免其最大的诱因，也就是腹内压的增加，所以应该注意减少便秘，减少尿潴留，减少慢性咳嗽，以及多次妊娠等这些增加腹内压的因素，这样是可以减低直肠内套叠的发病率。

问：我今年45岁，便秘有七八年，08年做了痔疮手术，09年查示直肠炎，服中药未见效，现在腹胀厉害，口苦口干，无排便感觉，正常大便偏干，变形呈长方体或球状，自我饮食调理后也很难排出，有时...