脊椎化脓性骨髓炎

脊椎化脓性骨髓炎是特殊部位骨髓炎中的一种，多由病菌经循环传播引起。致病菌种类多，金黄葡萄菌、链球菌、白色葡萄球菌、沙门菌属，非结核分枝杆菌及一些条件致病菌。英文名：发病部位：脊柱骨髓就诊科室：脊柱外科症状：腰大肌脓肿高热寒战四肢瘫痪局部剧疼椎旁肌痉挛脊柱活动受限多发人群：中年人群治疗手段：药物治疗手术并发疾病：瘫痪是否遗传：否是否传染：否

症状1.典型病程：仅占20%,以高热、全身中毒症状及局部剧痛为主。脊柱活动明显受限,棘突部压痛明显。血培养可能阳性。1—2月后X线片可显示典型表现。2.以败血症为主的临床表现：早期为典型败血症症状,因病情较重,有时神智不清,患者常无脊柱的主诉症状,因此也就不重视脊柱的检查。待全身症状好转病人活动度增加后,局部症状和体征才趋明显。3.以深部脓肿为主的临床表现：早期全身感染症状消退后,根据不同脊柱节段出现相应部位的深部脓肿。如颈椎可出现咽后壁脓肿,胸椎的椎旁脓肿,胸腰椎的肾周围脓肿,腰椎的骼凹脓肿,附件的棘突旁脓肿等。有时仅作脓肿的切开引流,忽视脊柱的检查,未予足够的抗生素治疗,流脓窦道可长期不愈。4.以截瘫为主的临床表现：以高热、背痛及两下肢截瘫为主要表现。是因感染扩散而形成硬膜外脓肿或肉芽组织压迫脊髓所致。5.以急腹痛为主的临床表现：以高热及腹痛为主要表现,可伴不同程度的胃肠道症状。可出现腹部压痛、肌紧张等而误诊为急腹症。这是由于椎前脓液刺激后腹膜所致。6.以神经根痛为主的临床表现：病变侵犯椎间孔,刺激或压迫神经根,导致腰背痛及根性神经痛。7.亚急性或慢性型：可能因治疗不及时或不彻底,亦可一开始呈亚急性慢性过程。容易误诊为结核。待脓液细菌培养或手术活组织检查后才可确定诊断。按起病急缓可分成急性型、亚急性型与慢性型三种类型。1.急性型：起病急骤，有高热及毒血症症状，血培养往往可以检出致病菌。早期发现病灶有赖于放射性核素骨显像，而MRI检查有助于早期诊断，可以表现出炎性异常信号和骨破坏。2.亚急性型：这类病例通常在近期内有过腹腔内炎症或腹内手术后感染病史。在感染病灶控制后或化脓性阑尾炎手术出院后不久发生腰背痛及发热，体温一般不超过39℃，毒血症症状亦比较轻微，有血白细胞计数增加和血细胞沉降率加快。3.慢性型起病隐匿，患者在不知不觉中出现腰背痛，没有神经根症状，体温不高，或仅有低热，状如结核，血白细胞计数不高，但血细胞沉降率可增快。早期X线检查往往无阳性发现，1——2个月后椎体呈对角线状，有半个椎体密度增高，出现骨硬化表现。随着病变发展，椎间隙进行性变窄，通常需半年之久。如果患者年龄较大，往往被诊断为转移性硬化性骨肿瘤。用抗生素后症状会改善，但会反复发作，因此整个病程表现为慢性迁延性病程。

病因脊柱化脓性骨髓炎发于青壮年，目前诱因尚不明确，一般认为是由其它部位感染而引起，如泌尿生殖系统、软组织、上呼吸道或胃肠道感染。另外创伤也有可能诱发脊柱骨髓炎。

检查1.实验室检查：实验室检查一般没有特异性，不能确定感染的严重程度。绝大多数病人ESR（血沉）和CRP（C-反应蛋白）升高，但白细胞升高的病人只占35%。2.CT检查：CT可以清晰显示皮质骨，可以很好地观察周围软组织，对检查死骨尤其有用。3.X检查：可见椎体局部骨质疏松或相邻椎体终板不规则侵蚀破坏，椎间隙狭窄。4.MRI检查：软组织比CT好，而且显示骨的水肿区效果非常好。慢性骨髓炎在MRI片上可显示界限清晰的高信号区，周围有活跃的病灶（环形征）。窦道和蜂窝织炎在T-2加权像上显示为高信号区。MRI的缺点包括：价格昂贵、金属内植物周围区域不能检查、皮质骨显示不清。5.组织活检：活检不但能确诊，还有助于选择敏感的抗生素。

诊断1.脊柱化脓性骨髓炎大多起病隐匿，临床表现缺乏特异性，很容易被患者本人或医师忽略，而神经功能的损害表现通常发生较晚，很难做到早期诊断。一般从症状出现到临床确诊的时间平均为2周——9个月。2.影像学的检查对于疾病的诊断和病情判断非常重要。早期x线平片一般无异常，发病3——4周后方可有阳性发现，敏感性和特异性均较差，因此x线平片的意义通常仅限于初步筛选及感染节段的确定。3.进一步的检查包括CT和MRI，虽然CT扫描的发现特异性不够，但可较好地显示骨密度的改变和骨破坏，并进一步明确病变的部位与范围。对于椎间盘、椎旁软组织及硬膜外的感染也能清晰显示。而Gd增强MRI敏感性、特异性及准确性等均较好，为影像学检查之首选。穿刺活检在组织病理学及细菌学诊断方面均具有确定意义，可为药物治疗提供依据。在CT扫描引导下穿刺有助于提高成功率，其阳性率要高于血液培养。

治疗1.全身治疗：原则同急性化脓性骨髓炎，但抗生素应持续至血沉恢复正常,X线病变部位出现明显增生后,总的疗程至少3一6个月。2.局部治疗1)有脓肿者应及时切开引流,有窦道者多数由于引流不畅,有时亦可因死骨,死腔等因素。手术治疗原则同前,但需周密计划,力争一期切除窦道、死骨并消灭死腔。2)有截瘫者,应紧急手术减压以挽救脊髓功能。对神经根痛病例,应根据不同情况给予喊压或引流。3)应卧硬床休息,待局部叩压痛消失,X线片出现骨桥后才可逐步起床。颈椎病例早期可予领枕牵引固定。

预后本病一般预后良好，早期诊断，选用有效、足量的抗生素及支持疗法，必要时选择手术治疗后，患者可恢复正常。

预防本病暂无有效预防措施，早发现早诊断是本病防治的关键。但日常生活中避免创伤和感染，可以减少本病的发生。

毕剑恒.脊椎化脓性骨髓炎[J].广西医学,1985(3)..知网