胃底癌

胃底癌是胃癌的一种，主要是指原发于胃底的恶性肿瘤，胃底癌病理类型组成以低分化腺癌和中高分化腺癌为主,而印戒细胞癌和低分化混合印戒细胞癌比例较低。别名：胃癌胃底癌英文名：发病部位：胃底就诊科室：普外科消化内科症状：上腹痛嗳气反酸黑便治疗手段：手术治疗化疗中医治疗并发疾病：肿瘤疾病引起的贫血是否遗传：不确定是否传染：否

症状主要症状：通常没有特异性，以消瘦为最多，次为胃区疼痛，食欲不振，呕吐等。初诊时患者多已属晚期。早期胃癌的首发症状，可为上腹不适(包括上腹痛，多偶发)，或饱食后心窝部胀满，烧灼或轻度痉挛性痛，可自行缓解；或为食欲减退，稍食即饱。胃底癌累及贲门者有进食时噎感，偶因癌破溃出血而有呕血或柏油便，或因胃酸低，胃排空快而腹泻，或患者原有长期消化不良病史，致发生胃癌时虽亦出现某些症状，但易被忽略。少数患者可因上腹部肿物或因消瘦，乏力，胃穿孔或转移灶而就诊。主要体征：1.早期胃癌可无任何体征。2.中晚期胃癌体征中以上腹压痛最常见。胃底靠近贲门者体表不易摸到癌肿。3.转移性体征：转移到肝脏可使之肿大并可扪到结实结节，腹膜有转移时可发生腹水，出现移动性浊音。有远处淋巴结转移时可摸到Virchow淋巴结，质硬而不能移动。肛门指检在直肠膀胱间凹陷可摸到肿块。在脐孔处也可扪到坚硬结节，并发Krukenberg瘤时阴道指检可扪到两侧卵巢肿大。4.伴癌综合征：包括反复发作性血栓静脉炎(Trousseau征)、黑棘皮病(皮肤皱摺处有色素沉着，尤其在两腋)、皮肌炎、膜性肾病、微血管病性溶血性贫血等。

病因胃癌的病因迄今未阐明，但已认识到多种因素会影响，共同参与胃癌的发生。目前所知主要可能存在与下列因素关联的可能性：幽门螺杆菌感染；亚硝基化合物；高盐硝酸盐的摄入；二羰基化合物；真菌；遗传性。（二）高危因素。性别：男性患胃癌的几率为女性的1.5倍；年龄：胃癌的发病率随着年龄的增加而显著升高；饮食：加盐腌制蔬菜或烟熏肉和鱼；吸烟：吸烟的男性死于胃癌的人数是不吸烟男性的2倍；接受过胃部手术；癌前疾病：慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉；家族肿瘤疾病：包括遗传性非息肉性肠癌，家族性腺瘤性息肉等遗传性疾病等；家族胃癌史；恶性贫血：常合并萎缩性胃炎；肥胖：超过正常体重20～25公斤的男性的胃癌风险更高；经济状况：在经济较差的地区，胃癌的发病率较高。

检查1．常规检查（1）血液检查：贫血常见，约50％有缺铁性贫血，是长期失血所致；或由营养缺乏造成如合并有恶性贫血，则见巨幼细胞贫血；血沉增快。（2）胃液检查：约有40%～60%患者胃内无游离酸，乳酸试验阳性；胃液残渣中有乳酸杆菌，八叠球菌及酵母菌；癌组织有溃烂坏死时，胃液可找到癌细胞。（3）粪便隐血试验：粪便隐血试验常呈持续阳性，检测方便，有辅助诊断的意义。可作为胃癌筛检的首选方法。2．肿瘤标志物检测目前临床所用胃癌标志物主要有CEA、CA19-9、CA724等，但特异性均不强，联合检测可增加其灵敏性及特异性。（1）CEA：癌胚抗原，是一种富含多糖的蛋白复合物，是胚胎和胎儿期产生的癌胚抗原，对胃癌的预后具有意义，与进展低分化腺癌相关，亦与肿瘤大小、浆膜面浸润、淋巴结转移相关，可与其它指标联合应用以评价胃癌的化疗疗效，如CEA水平下降范围＞50%或降至正常范围并持续4周以上，可作为治疗有效指标，如治疗后持续增高，提示预后不良。（2）CA19-9（可选择）：是一类含黏液成分的大分子糖蛋白，与肿瘤大小、淋巴结转移及浸润深度相关，是胃癌患者独立判定预后的指标，血清中高水平的CA19-9提示胃癌患者生存期缩短，可与其他指标联合应用提示胃癌的腹膜复发、腹腔种植，是比CEA更为敏感的指标。（3）CA72-4CA72-4（胃癌抗原）是检测胃癌和各种消化道癌症的化验标志，对于胃癌的检测特异性较高，以>6U/mL为临界值。良性胃病仅<1%者升高，而胃癌升高者比例可达42.6%，常常与其他肿瘤标志物联合监测。3.影像学检查①胸部X线检查：必须同时拍胸部正位和侧位片，目的是排除有无肺转移，对于胸片发现病灶而难以定性的，依患者的经济条件可选用胸部CT检查。②上消化道造影检查：可作为胃癌诊断首选常规检查，有助于观察肿瘤在胃腔内侵润范围、肿块部位及胃腔狭窄程度等，并可通过观察胃粘膜的形态、胃壁的柔软程度等，有助于与胃炎性病变、胃壁在性病变及胃淋巴瘤等相鉴别。③超声检查：超声检查简单易行、价格便宜，可作为胃癌患者的常规检查，主要用于发现腹盆腔重要器官及淋巴结有无转移，也可用于锁骨上、颈部淋巴结检查。对于有条件的医院还可开展超声导引下行肝脏、淋巴结穿刺活检，有利于肿瘤诊断及分期。④CT检查：CT检查已广泛应用于临床，有助于观察胃底肿瘤对胃壁的浸润深度、与周围脏器的关系、有无淋巴结转移和远处转移（如肝脏、卵巢、腹膜、网膜等）。对于胃部胃底肿瘤较大者，建议行腹部、盆腔CT检查，以了解盆腔有无转移，特别是对于女性患者，观察有无卵巢转移。对于无CT造影剂过敏的患者，原则上均应行增强CT扫描，有助于检出微小转移灶。⑤MRI检查（可选）：受设备、扫描技术及检查费用等因素影响，MRI检查目前尚不能作为胃癌患者的常规检查，但对于超声或CT检查怀疑肝脏转移的患者，MRI有助于明确诊断。⑥骨扫描（可选）：有助于骨转移诊断，依据临床需求合理选择。4.内窥镜检查内镜检查是胃癌诊断中最重要的手段之一，对于胃癌的定性定位诊断和手术方案的选择有重要的作用。对拟行手术治疗的患者为必需的常规检查项目。此外，内镜检查前必须充分准备，建议应用去泡剂和去粘液剂，仔细观察各部位，采集图片，对可疑部位应用染色和放大技术进一步观察，进行指示性活检，这是提高早期胃癌检出率的关键。提高胃癌的发现率，是现阶段降低胃癌死亡率的重要手段之一。条件允许的话可选择性超声内镜检查，不仅可直接观察病变本身，而且可以通过超声探头探测肿瘤浸润深度及胃周肿大淋巴结，是一种较为可靠的胃癌术前分期方法，有助于胃癌的诊断、临床分期及制定最佳手术方案。5.细胞学检查（1）内镜细胞学检查：在纤维镜直视下，用冲洗，擦刷及印片3种方法取细胞，其阳性率较高，或插入胃管用缓冲液反复冲洗胃壁，再收集缓冲液，沉渣后作涂片进行细胞学检查，两种细胞学检查阳性率均可达90%以上。（2）腹水细胞学或术中腹腔冲洗或灌洗细胞学：可明确是否存在腹腔游离癌细胞（FCC），对指导临床分期具有重要意义。（3）穿刺细胞学检查：对锁骨上淋巴结转移明确诊断。

诊断1．早期可无症状和体征，或出现上腹部疼痛，饱胀不适，食欲减退;或原有胃溃疡症状加剧，腹痛为持续性或失去节律性，按溃疡病治疗症状不缓解。可出现呕血，黑便。2．晚期体重下降，进行性贫血，低热，上腹部可触及包块并有压痛，可有左锁骨上淋巴结肿大，腹水及恶病质。3．胃底贲门部癌侵犯食管，可引起咽下困难。4．实验室检查早期可疑胃癌，游离胃酸低度或缺，如红血球压积、血红蛋白、红细胞下降，大便潜血(+)。肿瘤标志物异常增高。5．影像学检查提示胃癌（胃双重对比造影、CT）最终的确定性诊断主要依赖胃镜活检组织学病理诊断。

治疗临床上应采取综合治疗的原则。即根据病人的机体状况，肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤和提高治愈率，改善病人的生活质量。胃底癌的治疗主要分为手术治疗、放射治疗和化学治疗及其相关治疗。一、手术治疗。1.手术治疗原则手术切除是胃癌的主要治疗手段，也是目前能治愈胃癌的唯一方法。外科手术的病灶完整切除及胃断端5cm切缘，胃底癌应切除食管下端3-4cm，已被大多数学者认可。现常以D表示淋巴结清除范围，如D1手术指清除至第1站淋巴结，如果达不到第1站淋巴结清除的要求则为D0手术，D2手术指第2站淋巴结完全清除。2.对姑息性手术的态度，假若无法完全将肿瘤切除，治疗目标则希望解决因癌细胞存在引起的种种问题、症状与合并症，譬如在无法将病灶切除干净的胃癌，进行手术便是在于减少因胃癌病灶溃烂以起的出血，或是解决肿瘤引起的消化道梗阻。此时医疗的目的则在于使肿瘤变小，减缓肿瘤生长发育，预防其蔓延，藉以延长寿命。而减状手术如胃造瘘术、食管—空肠吻合术以保证消化道通畅和改善营养。二、放射治疗放射治疗主要用于可手术胃癌术后辅助治疗，不可手术的局部晚期胃癌的综合治疗，以及晚期胃癌的姑息减症治疗。一般需遵循以下原则：（1）采用5-氟尿嘧啶基础之上的同步化放疗；（2）胃癌根治性切除术后T2b，T3，T4或N+但无远处转移病例应给予术后同步化放疗；（3）非根治性切除有残存病例，无论病期如何均应给予术后同步化放疗；（4）无远处转移的局部晚期不可手术切除胃癌，如果病人一般情况允许，应给予同步化放疗，期望取得可手术切除的机会或长期控制的机会；（5）不可手术晚期胃癌出现呕血、便血、吞咽不顺、腹痛、骨或其他部位转移灶引起疼痛，严重影响患者生活质量时，如果病人身体状况允许，通过同步化放疗或单纯放疗可起到很好的姑息减症作用；（6）放疗使用常规放疗技术；（7）术后辅助治疗病例在术后4周，身体基本恢复后进行。三、化学治疗胃癌化疗分为新辅助化疗（术前）、辅助化疗（术后）、姑息性化疗、局部化疗和增敏的化疗。化疗应遵循以下原则：（1）必须掌握临床适应症；（2）必须强调治疗方案的规范化和个体化；（3）所选择方案及使用药物可参照规范根据当地医院具体医疗条件实施。胃底癌常用的化疗药物：5-氟尿嘧啶、顺铂、依托泊苷、阿霉素、表阿霉素、丝裂霉素、甲氨蝶呤等。常用化疗方案：CF方案（顺铂/5FU）ECF方案（表阿霉素/顺铂/5-FU）及其改良方案（奥沙利铂代替顺铂和/或卡培它滨代替5FU）ELF方案（依托泊苷/亚叶酸钙/5-FU）FAM方案（5FU/阿霉素/丝裂霉素）胃底癌目前无确定的二线治疗方案。四、胃癌分期治疗模式：（1）I期肿瘤侵透肌层或有区域淋巴结转移时（T1N1M0，T2bN0M0），建议术后同步化放疗；（2）II期（T1N2M0，T2a/bN1M0，T3N0M0），建议术后同步化放疗；（3）III期（T2a/b-T3N2M0，T3N1M0，T4N0M0），建议术后同步化放疗，也可以考虑术前同步化放疗；（4）IV期（T4N1-3M0，T1-3N3M0），建议术后同步化放疗，也可以考虑术前同步化放疗；（5）局部晚期不可手术切除胃癌（T4NxM0），如果病人一般情况允许，建议同步化放疗；（6）各期病例如果术后有肿瘤残存，建议术后同步化放疗；（7）不可手术晚期胃癌（TxNxM1）出现呕血、便血、吞咽不顺、腹痛、骨或其他部位转移灶引起疼痛，严重影响患者生活质量时，如果病人身体状况允许，可考虑同步化放疗或单纯放疗达到姑息减症治疗目的；（8）术后局部复发病例如果无法再次手术且未曾接受过放疗，身体状况允许，可考虑同步化放疗，化放疗后4周评价疗效，期望争取再次手术。

预后胃癌在根治手术后5年存活率取决于胃壁受侵深度、淋巴结受累范围和肿瘤生长方式。胃癌5年存活率大约是20%。早期胃癌只累及黏膜层者预后佳，术后5年存活率可达95%以上，如已累及黏膜下层，因常有局部淋巴结转移，预后稍差，5年存活率约80%。肿瘤以团块形式出现者，切除率高，较弥散型有早期出现转移者的预后为佳。皮革状胃预后很差。如肿瘤已侵及肌层但手术时未发现有淋巴结转移者，5年存活率仍可达60～70%；如已深达浆膜层而局部淋巴结转移者，则预后不佳，术后5年存活率平均只有20％；已有远处播散的病例，5年存活率为0。

预防（1）避免进食粗糙食物（2）少吃或不吃盐淹食品（3）多吃新鲜的蔬菜和水果；多饮牛奶（4）少吃烟熏、油炸和烘烤食物（5）改进饮食习惯和方式：要按时进食，避免暴饮暴食；食物不能过烫，进食不宜过快；进食时情绪愉快，欢乐开朗；不饮烈酒，不抽烟。（6）有效的筛查方法，是胃癌病人能得以早期发现，早期诊断，早期治疗的关键。

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