肥大细胞白血病

肥大细胞白血病（MCL）又称为组织嗜碱细胞白血病，本病约占恶性肥大细胞肿瘤的15%。不少病例先有系统性肥大细胞增多症（SM），以后转变为白血病，少数以肥大细胞白血病发病。别名：组织嗜碱细胞白血病英文名：发病部位：血液系统就诊科室：血液科症状：贫血出血发热多发人群：儿童青少年老年人治疗手段：综合治疗并发疾病：感染是否遗传：不确定是否传染：否

症状MCL是肥大细胞在体内恶性增殖的晚期表现，除一般症状（贫血、出血、发热、感染）与急性白血病相似外，还有较特异的表现：由于肥大细胞颗粒内活性物质（组胺、肝素等）的释放，可引起一系列的变态反应，如面色潮红、低血压、瘙痒或骨痛、头痛、支气管痉挛、消化性溃疡和消化道出血。胃肠道浸润时可有腹痛、呕吐、腹泻；发热，肝、脾、淋巴结肿大常见；皮肤色素性荨麻疹少见。

病因根据目前的认识，白血病的确切病因尚不明，但与地域环境因素、电离辐射、化学接触、酗酒与吸烟，以及与机体对某些病毒感染所致的特殊反应有关。此外，近年来通过基因突变频率和一些易患生物标记研究发现，它可能是遗传学和环境因素共同作用的结果。

检查实验室检查：肥大细胞呈圆形或类圆形，染色质较细致，核仁清楚或不清楚；胞浆较丰富，深蓝色，可有伪足或空泡，充满或多或少的深紫红色颗粒，可覆盖于核上；易见吞噬红细胞现象。超微结构：核1个或多个，偶见明显核仁。A颗粒可见，嗜碱性粒细胞的θ颗粒未见。化学染色示苏丹黑（SBB）、PAS和甲苯胺蓝可着色，CE、酸性磷酸酶(ACP)染色阳性，溶菌酶弱阳性，POX和α-非特异性酯酶阴性。免疫表型：肥大细胞共表达CD9、CD13、CD33、CD45、CD68及CD117，但不表达几种粒、单核系抗原，如CD14、CD15和CD16及许多T、B细胞抗原。肿瘤性肥大细胞经常表达CD2或CD2和CD25。细胞共表达类胰蛋白酶/胃促胰酶、CD117、CD2/CD25则为肿瘤性肥大细胞。但CD25的表达可能不稳定，在一些少见的疾病亚型中检测不到，例如分化较好的SM或者部分肥大细胞白血病患者。

诊断肥大细胞白血病（MCL）WHO诊断标准（血液病诊断及疗效标准第三版）：（1）满足系统性肥大细胞增多症的标准，SM的标准如下。1）主要标准：骨髓和（或）其他皮肤以外器官的病理切片中可见多灶性、致密的（15个及以上的肥大细胞聚集）肥大细胞浸润，肥大细胞需经类胰蛋白酶免疫组化或其他特殊染色证实。2）次要标准：a.骨髓和（或）其他皮肤以外器官的病理切片中浸润的肥大细胞25%以上，为纺锤状或形态不典型；或骨髓穿刺涂片中25%以上的肥大细胞为幼稚的或不典型肥大细胞。b.骨髓、外周血或皮肤以外器官可检测到KIT基因第816密码子的点突变。c.骨髓、外周血或皮肤以外器官的肥大细胞共表达CD117、CD2和（或）CD25。d.血清总的类胰蛋白酶持续＞20ng/ml（存在相关的克隆性髓系疾病时该参数无效）。符合一个主要标准和一个次要标准，或满足三个次要标准诊断成立。（2）骨髓活检示不典型的、幼稚的肥大细胞弥漫性浸润，常为间质性浸润。（3）骨髓穿刺涂片中肥大细胞≥20%。（4）外周血肥大细胞占白细胞总数的≥10%。变异型：即非白血性肥大细胞白细胞应符合上述诊断标准之1~3，但外周血肥大细胞比例＜10%。鉴别诊断：注意与嗜碱性粒细胞及中毒颗粒相鉴别1、嗜碱性粒细胞：这里主要指急性嗜碱粒细胞白血病中的嗜碱粒细胞。外周血和骨髓中原始细胞中等大小，核浆比高，核圆形、卵圆形或双叶形，核仁1~3个，胞浆中度嗜碱，含数量不等的粗大嗜碱性颗粒，异染阳性，并可有空泡，成熟嗜碱粒细胞少见。电镜示胞浆颗粒有嗜碱粒前体细胞或肥大细胞的特征性结构（所以临床上可有高组胺的症状，类似SM表现）。化学染色：甲苯胺蓝异染阳性，ACP呈弥漫阳性，PAS块状阳性。而SBB、POX及NSE呈阴性。免疫表型：原始细胞表达CD13和（或）CD33、CD34，经常表达CD123，CD203G、CD11b，但其他单核标记为阴性。与正常嗜碱性粒细胞不同，可以表达HLA-DR但CD117阴性，而刚才说的肥大细胞CD117一般是阳性的；此外可有CD9、膜CD22、TDT的阳性，但其他淋系特异性标记阴性。2、中毒颗粒：多出现于中性分叶核粒细胞内。这种细胞体积稍大，周边不清，有云雾感。核染色质致密、紧缩。胞浆灰蓝或暗灰，其间散布若干粗重、暗紫蓝色大小较均一的颗粒，一般比嗜碱粒细胞中的颗粒小一些，有时可伴有空泡出现。感染、恶性肿瘤、过敏性疾病及放射病可见到，若去除感染、过敏等因素，中毒颗粒一般可消失。

治疗治疗同AML方案1.诱导缓解治疗:（1）常规的诱导缓解方案：标准剂量阿糖胞苷（Ara-C）100~200mg·m-2·d-1×7d联合去甲氧柔红霉素（IDA）12mg·m-2·d-1×3d或柔红霉素（DNR）60~90mg·m-2·d-1×3d［9-11］。IDA和DNR的用量可以根据患者的情况，按照下述化疗药物推荐剂量范围进行调整。（2）含中大剂量Ara-C的诱导治疗方案：①蒽环类药物（包括IDA、DNR等）联合中大剂量Ara-C：蒽环类药物为3d用药，剂量同下述化疗药物推荐使用剂量；Ara-C用量为1.0~2.0g/m2，每12h1次，第1、3、5天或第1~5天。②含中剂量Ara-C的HAD方案：高三尖杉酯碱（HHT）2mg·m-2·d-1×7d，DNR40mg·m-2·d-1×3d，Ara-C前4天为100mg·m-2·d-1，第5、6、7天为1.0~1.5g/m2，每12h1次［12］。（3）其他诱导方案：HA＋蒽环类药物组成的方案，如HAA［HA+阿克拉霉素（Acla）］、HAD（HA+DNR）方案等。HA为HHT（或三尖杉酯碱）联合标准剂量Ara-C的方案。化疗药物推荐剂量：标准剂量Ara-C100~200mg·m-2·d-1×7d，IDA10~12mg·m-2·d-1×3d，DNR45~90mg·m-2·d-1×3d，Acla20mg/d×7d，HHT2.0~2.5mg·m-2·d-1×7d（或4mg·m-2·d-1×3d）。临床工作中可以参照上述方案、药物剂量，根据患者情况调整。2.诱导治疗后监测：诱导治疗过程中建议在骨髓抑制期（停化疗后第7~14天）、恢复期（停化疗后第21~28天）复查骨髓。根据骨髓抑制期、恢复期的骨髓情况进行治疗调整。（1）标准剂量Ara-C诱导治疗后的监测：①停化疗后第7~14天复查骨髓：a.存在明显的残留白血病细胞（≥10%），可以考虑双诱导治疗，建议方案：•中大剂量Ara-C为基础的联合方案：如联合IDA或DNR的方案；FLAG（氟达拉滨+Ara-C+G-CSF）方案等•标准剂量Ara-C+蒽环或蒽醌类等药物［IDA、DNR、米托蒽醌（Mitox）等］•含G-CSF的预激方案（如CAG方案：G-CSF+Ara-C+Acla）•等待观察（尤其是骨髓增生低下的情况下）b.残留白血病细胞<10%，但无增生低下：可给予双诱导治疗，采用标准剂量Ara-C+蒽环或蒽醌类药物（IDA、DNR或Mitox等）；或等待恢复。c.增生低下，残留白血病细胞<10%：等待恢复。②停化疗后第21~28天（骨髓恢复期）复查骨髓、血常规：a.取得CR，进入缓解后治疗。b.白血病细胞比例下降不足60%的患者，按诱导治疗失败对待。c.未取得CR，但白血病细胞比例下降超过60%的患者可重复原方案1个疗程；也可换二线方案。d.增生低下，残留白血病细胞<10%时，等待恢复；残留白血病细胞≥10%时，可考虑下一步治疗（参考双诱导治疗的方案或按诱导治疗失败患者选择治疗方案）。（2）含中大剂量Ara-C方案的诱导治疗后监测：①停化疗后第7~14天复查骨髓：a.存在明显的残留白血病细胞（≥10%）：按诱导失败对待。b.残留白血病细胞<10%，但无增生低下：等待恢复。c.残留白血病细胞<10%，增生低下：等待恢复。②停化疗后第21~28天（骨髓恢复期）复查骨髓、血常规：a.取得CR，进入缓解后治疗。b.骨髓已恢复，但达不到CR标准的，按诱导治疗失败对待。c.增生低下：残留白血病细胞<10%时，等待恢复；残留白血病细胞≥10%时，按治疗失败对待。3.CR后的治疗选择：按遗传学预后危险度分组治疗；蒽环、Mitox（6~10mg·m-2·d-1×3d）的剂量同诱导治疗方案。

预后其预后与下列因素有关：首先与年龄相关，1岁～9岁患儿预后较好，1岁以下、9岁以上各年龄组预后较差，老年患者预后更差;

预防1.合理饮食饮食上避免高脂高糖食品，少食油炸肥腻的食物和腌菜以及熏烤的鱼、肉等，多吃新鲜水果蔬菜（有报道说每周吃四到六次橘子和香蕉的人群，患白血病的机率可降低一半），不抽烟，少喝酒。水果蔬菜一定要反复清洗，尽量将残留的各种农药洗净。2.坚持锻炼长期、规律的锻炼（如跑步、游泳、气功、打太极拳等）能显著增强人体各脏器的功能，并可改善情绪、消除烦恼，保持乐观的性格，提高机体免疫力，正所谓“正气存内，邪不可干，精神守，病安从来”。3.避免接触特殊化学物质苯、二甲苯、甲醛、油漆可致白血病早已得到证实，所以，从事相关工作的工人一定要加强劳动防护，新房装修后应加强通风，以装修半年后入住为佳。乙双吗琳、氯霉素、细胞毒类抗癌药等均可诱发白血病，故上述药物一定要在医生指导下应用，并应经常检测血常规，以免顾此失彼，因小失大。此外，染发剂亦可引发白血病，只图美丽，不顾健康，实在是得不偿失。4.远离电磁场、减少接触放射线从事放射线工作和暴露于电磁场的工作者的白血病发病率均高，故上述人群应特别注意加强个人防护；另外，居民住所应远离电磁场和高压电线。婴幼儿及孕妇对放射线较敏感，故减少接触放射线有利于降低白血病的发病率（偶尔的、医疗上的x线检查，剂量较小，基本上不会对身体造成影响）。5.出现白血病早期警号，应及时检查白血病早期警号包括：发热、疲倦、鼻衄、牙龈出血、月经过多、关节疼痛，皮肤粘膜瘀点、瘀斑以及淋巴结肿大等。一旦出现上述早期警号，只需做一次血常规检查，基本就可以判断是否为白血病。如果不幸被确诊为白血病，早期进行治疗可达到事半功倍的作用。

兰会华；彭志刚；莫武宁；马劼；韦巍——肥大细胞白血病1例——第三军医大学学报2009年31卷11期.