跗骨与周围关节结核

足部的跟骨、舟骨、距骨、骰骨和楔骨等骨统称为跗骨。结核分枝杆菌侵犯以上诸骨及其周围关节导致的慢性感染性病变称为跗骨与周围关节结核。大多经抗结核治疗并结合手术等，预后好。英文名：发病部位：足就诊科室：关节外科骨科症状：疼痛跛行肿胀多发人群：儿童青壮年治疗手段：抗结核治疗手术治疗并发疾病：肺结核脓肿后天性关节畸形是否遗传：否是否传染：否

症状1.多合并肺结核或其他系统结核，有相应脏器症状及全身结核中毒症状：如发热、盗汗、乏力、食欲下降、体重下降、精神倦怠等。2.局部症状：发病缓慢，早期常无明显症状，有些于负重疼痛或扭伤后疼痛发现。关节周围肿胀、疼痛和跛行是常见的三个临床特征。负重或行走时感关节疼痛及出现跛行。主要体征有局部脓肿与压痛，关节功能障碍，晚期可波及足背，可有窦道形成。距下关节受累时，足内翻活动受限或消失，足常呈下垂畸形。全足结核者，病足周围常有主多窦道，皮肤变薄，色素沉着，窦道经久不愈者，可发生皮肤癌变。

病因病因明确，为结核分枝杆菌经血循环感染所致，多源于肺结核。

检查1.X线表现：早期仅显示跗骨普遍疏松，呈磨玻璃样改变。随着病变发展，受累关节间隙出现增宽，或变窄以及局部性骨质坏死，死骨形成。死骨吸收后形成空洞，洞壁骨质较致密，脓肿破溃后，窦道形成并发生继发感染，此时，骨破坏区出现硬化。晚期跗骨有广泛破坏，且呈相对致密，未受累的足骨则有明显的骨质疏松，有的只剩下骨皮质轮廓，好似木炭面的圆圈。2.脓肿穿刺：涂片抗酸杆菌及结核分枝杆培养可呈阳性，穿刺液结核分枝杆菌DNA检测可阳性。3.活体组织检查：可见典型干酪样坏死性肉芽肿性病变，抗酸染色可呈阳性。4.PPD强阳性或γ-干扰素释放试验阳性、血清结核抗体阳性。

诊断1..病史：有肺结核接触史、或现有及曾有肺结核或其它结核病。2.有结核中毒症状：如低热、盗汗、乏力、体重下降等。3.关节周围肿胀、疼痛、跛行。关节活动受限。关节周围可有脓肿和窦道。足下垂等畸形。4.X线检查：早期仅显示跗骨普遍疏松，呈磨玻璃样改变。随着病变发展，受累关节间隙出现增宽，或变窄以及局部性骨质坏死，死骨形成。死骨吸收后形成空洞，洞壁骨质较致密，脓肿破溃后，窦道形成并发生继发感染，此时，骨破坏区出现硬化。晚期跗骨有广泛破坏，且呈相对致密，未受累的足骨则有明显的骨质疏松，有的只剩下骨皮质轮廓，好似木炭面的圆圈。5.PPD强阳性或γ-干扰素释放试验阳性、血清结核抗体阳性，有提示诊断作用。6.脓肿穿刺涂片抗酸杆菌阳性或结核分枝杆菌培养阳性可确诊。7.活体组织检查呈典型结核病改变可确诊。【鉴别诊断】1.平足多见于青年人，对称性。主诉足痛，多走路或久站则加重，站立位可见足弓消失。患足多外翻，跟腱下端向外倾斜，X线片上见足弓低平，但骨质正常。2.类风湿性关节炎和跟骨炎类风湿性关节炎多侵犯跗骨间关节，局部肿胀疼痛，活动受限。X线片仅见骨质疏松和软组织肿胀，而无跗骨骨质破坏或致密性改变，可与跗骨结核区别。类风湿性跟骨炎多见于10~20岁青少年，男性多见，病变多限于跟骨结节。可见结节增生，尤以结节的后上方和下方更为明显。跟骨结节周围有压痛及轻度软组织肿胀。X线片见跟骨结节骨质呈不规则增生和致密，增生区内有小囊性破坏。跟踺和跖筋膜附着处增生更多，呈鸡尾样外观，多为双侧性，常与其他类风湿性病变同时存在。3.舟状骨无菌性坏死舟状骨无菌性坏死也称Köhler病，X线片显示舟状骨致密，以后舟状骨缩小、变形。病人无结核症状，血沉正常。4.跟骨肿瘤骨巨细胞瘤、软骨母细胞瘤、纤维肉瘤等须与结核性骨空洞相区别，跟骨尤文肉瘤也应与结核性磨砂玻璃样改变鉴别。

治疗1.非手术治疗：对没有明显死骨的病例，可采用非手术疗法，卧床休息，不负重，局部制动和抗结核药物治疗。按肺外结核治疗方案：强化期用异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺3个月，巩固期用异烟肼、利福平、乙胺丁醇9个月。期间应特别注意肝功能变化。也可以局部应用抗结核药物，如关节腔内注射抗结核药物异烟肼等，疗效满意。2.手术治疗:对于有明显死骨，脓肿即将破溃，或非手术疗法无效且无手术禁忌症者，可作病灶清除术。有学者发现，在成人足的三个主要骨（跟骨、距骨、舟骨）之一全部切除后，仍可保持相当好的功能，在切除病变的同时要考虑足骨的再排列，有计划地截骨、改造及植骨，以保留足的功能。如在舟状骨完全切除时，应当将骰骨的一部分截除。其他跗骨单个病变者亦可切除。有寒性脓肿及瘘管时并不妨碍手术，关键在于病变切除后，缝合皮肤时不能有张力，皮肤的切除要尽量少些，以保证手术成功。

预后大多经抗结核治疗并结合手术等，预后好。

预防1.积极治疗肺结核。2.有肺结核史者，如出现负重疼痛或关节扭伤，应想到跗骨结核可能，以早发现，早治疗。3.有肺结核密切接触史，且有结核分枝杆菌感染依据者，可考虑预防性抗结核治疗。4.积极锻炼身体，增强机体抵抗力。

跗骨结核