外伤性胆管损伤

外伤性胆管损伤是指各种致伤因素伤及胆道系统，导致胆管损伤，胆汁外漏的外伤性疾病。临床上常表现为胆管感染、胆管狭窄（不全梗阻）和（或）胆瘘形成，以及诸多的继发性肝脏和全身的损害。别名：外伤性胆管破裂胆管外伤英文名：发病部位：胆道系统就诊科室：肝胆外科普外科症状：腹痛胆漏腹膜刺激征恶心呕吐发热治疗手段：手术治疗药物治疗介入治疗并发疾病：胆汁性腹膜炎是否遗传：否是否传染：否

症状1.胆漏：胆管损伤破裂后胆汁可流入腹腔形成腹腔内漏，也可进入腹膜后间隙形成腹膜后漏，腹部开放型伤口合并胆道损伤时，可有胆汁自腹腔伤口处流出形成胆汁外漏。胆管损伤伴随不同程度的腹痛、腹胀以及局限性或弥漫性腹膜刺激征，部分患者可出现肝功能损害的表现。2.胆道梗阻：黄疸出现的时间和程度主要取决于胆管损伤的程度、损伤胆管累及的胆管树范围以及未受累区域肝脏的代偿功能。胆管损伤所致的胆道主干完全梗阻一般于术后2-3ｄ内出现梗阻性黄疸；胆道梗阻时影像学检查可发现广泛或局限性胆管扩张。血清酶学检查可显示碱性磷酸酶、谷氨酰基转移酶持续升高以及丙氨酸氨基转移酶轻度升高。3.继发感染：腹腔内胆漏可继发局限性或弥漫性腹膜炎，腹膜后胆漏常因合并十二指肠漏和胰漏而继发腹膜后间隙感染性坏死和脓肿形成。一旦继发感染，胆漏的局部症状即显著加重，并出现寒战、高热、白细胞显著升高等脓毒症表现。部分胆道梗阻患者可因继发胆道感染而出现胆管炎的症状和体征。

病因上腹部的辗轧伤、踢伤、打伤等钝性创伤，或为戳伤、子弹伤等利器穿透伤，往往是胆道损伤的病因。胆道损伤时往往伴有其他内脏损伤特别是肝脏的破裂或肝门区其他结构的损伤，也可能伴有胃和十二指肠、胰腺、右肾等损伤。特别是胰头后方的胆管胰管与十二指肠交界部位的复合性损伤，伤情极为隐蔽，术中务必仔细探查。肝外胆管损伤发生率依次为胆总管，右侧肝管，左侧肝管，由于肝门部胆总管是弯曲富有弹性的，一旦发生减速伤或右上腹压迫伤，引起肝脏在腹内突然活动，在位置相对固定的胰腺上方产生一个剪力，因此在钝性损伤中胆总管胰十二指肠结合部破裂最多见。

检查1.腹部超声检查对可疑胆管损伤具有较高的诊断率，由于10％～14％的胆囊切除术可在肝下出现少量积液，而胆道梗阻在术后早期只有10％的患者会出现胆管扩张。因此，超声检查的结果需谨慎的解释。确切的诊断尚需要ERCP、PTC或MRCP等胆道成像检查的支持。2.PTC检查：PTC检查能正确显示损伤或狭窄近端胆管树的解剖结构，尤其是针对胆道不连续的横断伤和损伤后胆道完全梗阻的患者。该检查方法曾被认为是诊断胆总管损伤的金标准，在许多胆道外科中心作为胆管损伤确定性手术前的常规诊断和治疗技术，但PTC检查是一种有创的诊断技术，存在出血、继发感染、穿刺失败的风险。3.ERC检查：ERC检查可清晰显示连续性完整的胆管树结构。对以胆汁漏为主要特征的胆管损伤，ERC检查可通过造影剂的外溢提供诊断胆管破裂的直接证据。ERC检查在诊断的同时具有能利用支架或球囊扩张治疗胆汁漏和胆管狭窄的优势，使得部分胆道外科中心更倾向于ERC检查，但对胆管完全横断或狭窄的患者，ERC检查难以显示损伤近端胆管树的结构。4.MRC检查：MRC检查作为一种非侵袭性的胆道显像技术可多方位全面显示各种损伤类型的胆管树解剖结构，准确提供胆管狭窄的部位、范围和程度以及近端胆管扩张程度等信息，从而为手术方案的设计提供可靠依据，已在部分胆道外科中心成为评估胆管损伤的首选诊断方法。

诊断1.具有明确的腹部外伤史。2.伤后出现腹痛腹胀、畏寒发热、持续的恶心呕吐、皮肤及巩膜黄染等。体格检查可发现上腹部压痛、反跳痛等局限性腹膜炎甚至弥漫性腹膜炎的体征。实验室检查WBC计数和中性粒细胞比例升高，肝功能可呈持续的异常改变，这些早期临床症状和体征均与胆管损伤后胆道梗阻或胆汁漏有关。约80％的胆总管损伤存在胆汁漏。发生胆汁漏时胆汁可从腹腔伤口渗出，也可进入腹腔造成胆汁性腹膜炎，或被包裹形成胆汁瘤。3.结合腹部彩超、腹部MR、PTC等检查结果可明确诊断。

治疗胆管损伤确定性治疗包括外科手术、内镜和(或)介入治疗，合理选择治疗方式依赖于对损伤的部位、程度和类型的准确判断。1.轻微胆管损伤造成胆汁漏如胆囊管漏、胆囊床迷走胆管漏(StrasbergA型或AmsterdamA型)，大多数专家均支持采取内镜和(或)介入治疗。来自大型胆道外科中心和内镜治疗中心的研究结果显示：此类胆管损伤经内镜和(或)介入治疗，70％～80％的患者能获得满意的治愈率，治疗失败的原因多为技术上的因素如不能成功插管等。2.针对严重胆管损伤和损伤性胆管狭窄，一系列非连续性研究结果显示：内镜治疗损伤性胆管狭窄的治愈率可达70％～80％。基于内镜治疗需要长期反复更换支架、增加患者的治疗费用以及固有的并发症，现有的证据和专家经验并不支持内镜治疗作为严重胆管损伤和损伤性胆管狭窄的主要确定性治疗手段。3.外科手术是疗效最为确切的治疗严重胆管损伤的手段，其目的是恢复或重建胆管的结构和功能。胆管损伤的外科治疗依据干预的时机可分为即时处理、早期处理和延期处理。正确选择手术时机是决定胆管损伤治疗效果的关键，对于外伤性胆管损伤一般延迟(至少3个月以上)再实施确定性修复，以等待胆管扩张，局部炎症消退和损伤范围明确。4.外科治疗方法：胆管损伤确定性手术方法包括胆肠吻合术(胆管空肠Roux-en-Y吻合、胆管十二指肠吻合、肝门肠吻合等)、胆管修补术、胆管对端吻合术、替代组织修复术、胆管结扎术、肝切除术和肝移植等。在各种胆道重建术式中，胆管空肠Roux-en-Y吻合术是最常用的术式。

预后胆损伤确定性修复后仍有20％～30％的患者可能在术后的长期随访中出现狭窄复发。未能及时诊断和治疗胆管狭窄可继发硬化性胆管炎、胆汁性肝硬化等晚期并发症，因而针对胆管损伤确定性修复治疗术后的长期随访是必不可少的。2/3的狭窄复发出现在重建手术后的2-3年，80％发生在术后5年，因而随访3～5年通常被认为能可靠地代表长期预后。

预防1.避免腹部外伤是预防胆管损伤的主要措施。2.合理调配食谱，不宜过多食用含动物脂肪类食物，如肥肉和动物油等。3.定期体检，明确胆道有无结石、胆管有无扩张等情况；4.积极锻炼身体，增强抗病能力。5.保持合适体重，肥胖是胆系疾病的高危因素

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