肠系膜上动脉栓塞

肠系膜上动脉栓塞属于缺血性肠病的范畴，常常继发于动脉粥样硬化，症状主要为腹部无明显阳性体征的剧烈疼痛，临床上误诊率较高，严重的栓塞病情进展迅速，治疗难度大，预后较差。别名：embolismofsuperiormesentericartery英文名：superiormesentericarteryembolism，SMAE发病部位：肠系膜动脉就诊科室：普外科症状：腹痛腹胀恶心呕吐腹肌紧张多发人群：对于有发病基础（心房颤动、冠心病、风湿性心脏病、感染性心内膜炎等）的中老年人治疗手段：介入治疗手术治疗保守治疗并发疾病：肠梗阻中毒性休克是否遗传：否是否传染：否

症状首发症状几乎均为剧烈腹痛，部分可放射至腰背部，可伴有恶心、呕吐，但无明显腹部体征或仅有腹部无固定性轻压痛、肠鸣音活跃或亢进等。肠系膜上动脉血栓形成后，动脉持续缺血无法缓解，逐渐表现为麻痹性肠梗阻症状，如腹胀、停止排便排气；肠缺血进一步加重，可出现肠坏死，多有腹膜刺激征，随后可因脱水和大量液体丢失而出现脸色苍白、脉搏细速、血压降低等中毒性休克的临床表现。早年提出的“三联征”—无明显体征的剧烈腹痛、器质性心脏病并发心房颤动、胃肠排空异常症状（恶心、呕吐、肠鸣亢进和腹泻）仍有重要临床意义。

病因肠系膜上动脉从腹主动脉前壁发出，走向几乎与腹主动脉平行，直径较粗。因此，来自心脏较大的附壁血凝块、赘生物或动脉粥样硬化的脱落斑块，随血流进入腹主动脉，在SMA主干狭窄处或分叉处导致血管栓塞，最常驻留在SMA的第一分支结肠中动脉，进而导致肠管缺血坏死，是急性肠系膜上动脉栓塞最常见的病因，主要伴随的疾病有心房颤动、动脉硬化症、冠心病、风湿性心脏病和感染性心内膜炎等。

检查1实验室检查最常见的检查异常是血液浓缩、外周血白细胞及分类升高、阴离子间隙增加和酸中毒等，血乳酸、淀粉酶、乳酸脱氢酶也可升高，但缺乏特异性。2腹部X线片一般无特异性表现，但可以排除肠梗阻、肠穿孔等常见急腹症。3超声多普勒作为首选无创检查可以了解SMA主干有无狭窄。当SMA收缩期峰值流速>275cm/s或无血流信号时，提示SMA高度狭窄或阻塞，其敏感性、特异性可达80%。该技术的实际应用与操作人员经验和技术水平关系密切，且对SMA的分支病变和NOMI的诊断价值有限。4CT直接征象有SMA主干或分支充盈缺损。间接征象有早期肠壁强化程度减轻或不强化、肠壁水肿变厚、肠腔扩张；晚期肠壁变薄，出现腹腔积液、SMA增粗等。随着螺旋CT的应用普及，CT血管造影技术及多种后处理重建，可获得直观、清晰的高质量图像。三维重建CT可显著提高诊断敏感性和特异性。CT准确性和敏感性可达90%以上，对早期诊断意义重大。5数字减影血管造影可作为诊断金标准，SMA的突然阻断、缺少侧支循环对诊断肠系膜上动脉血栓形成的敏感性为100%。

诊断一、诊断思路及依据1.对于有发病基础（心房颤动、冠心病、风湿性心脏病、感染性心内膜炎等）的中老年人，若突发剧烈腹痛伴恶心、呕吐，严重症状与轻微体征不符，临床要怀疑本病可能。2.超声多普勒检查发现SMA收缩期峰值流速>275cm/s或无血流信号。3.CT血管成像直接征象可见肠系膜上动脉主干或分支充盈缺损，间接征象有早期肠壁强化程度减轻或不强化、肠壁水肿变厚、肠腔扩张；晚期肠壁变薄，出现腹腔积液、SMA增粗等。4.排除常被误诊的消化道溃疡穿孔、急性肠梗阻、急性胰腺炎等，女性患者排除宫外孕破裂、卵巢囊肿蒂扭转等疾病。二、鉴别诊断：1.消化性溃疡穿孔胃，十二指肠溃疡穿孔后，表现为上腹部剧痛并迅速遍及全腹，伴腹肌板样强直，全腹有压痛及反跳痛，肠浊音界缩小或消失，X线显示膈下，腹腔内有游离体，患者既往多有溃疡病史。2.急性肠梗阻表现为腹部膨隆，腹痛剧烈呈阵发性加剧，体检可见肠型或逆蠕动波，肠鸣音亢进呈气过水声或金属音调，麻痹性肠梗阻时，则肠鸣音减弱或消失，腹部X线透视或平片检查可见肠腔内有多个阶梯状液平，少数患者既往有腹部手术史。3.急性胰腺炎由于急性胰腺炎与急性胆囊炎的疼痛部位与疼痛性质有相似之处，故二者的鉴别也甚为重要，一般而言，急性胰腺炎的疼痛更加剧烈，呈刀割样痛者较多见，疼痛部位除上腹部外，还可位于中腹部和左上腹，疼痛可以向腰背部放射，血，尿淀粉酶升高较急性胆囊炎更显著，B超检查可发现胰腺呈弥漫性或局限性增大，胰腺内部回声减弱，胰管扩张等征象，但必须指出，当胆石阻塞胆总管或壶腹乳头部时，可引起急性胰腺炎，因此，急性胰腺炎与急性胆囊炎或胆管炎可同时存在。4.宫外孕破裂无溃疡病史而停经史，腹痛部位多在下腹部，多伴有阴道出血，B型超声波检查可明确诊断。5.卵巢囊肿蒂扭转无溃疡病史，疼痛常突然发生，呈持续剧烈性痛，疼痛部位异常于下腹部，少数患者可因疼痛剧烈而发生休克，妇科检查及B超，CT等检查可确立诊断。

治疗SMA中供应每一肠绒毛中心的小动脉和小静脉呈发夹襻式结构，使动脉血在流向绒毛顶端时氧气不断扩散到静脉血中，到达绒毛顶端的血氧含量较低，导致肠粘膜对缺血缺氧非常敏感。肠耐受完全缺血的时间为12h，故早期诊断、及时治疗、重建血运是降低死亡率的关键。1介入治疗通常在选择性SMA造影已确诊ASMAI的同时进行，方法包括球囊扩张、支架置入、经导管溶栓或罂粟碱局部灌注等，是尚未发生肠壁坏死的ASMAI首选治疗手段。介入治疗围术期并发症少、病死率低、微创，患者易接受。2手术治疗局限性或弥漫性腹膜炎一般认为是急症手术探查的指征，并在术中注意对肠管生机和坏死肠管范围进行判断，主要术式包括SMA切开球囊导管取栓术、坏死肠管切除术和SMA旁路手术。术后应积极防治多脏器功能障碍综合征，以提高救治成功率。3保守治疗对于早期确诊的患者，由于肠缺血尚处于早期，未发展至肠坏死阶段，一般情况良好，可考虑行保守治疗，包括静脉溶栓、给予血管扩张药物、抗凝及改善全身循环动力、抗感染等，但需严密观察病情变化，如病情在短期内无改善，应立即采取介入或手术治疗。

预后临床上罕见疾病,起病急骤，病情进展迅速，预后较差。

预防1.积极预防心血管疾病的出现。2.对于房颤患者，在医师指导下制定规律的抗凝治疗措施。3.加强体育锻炼，增强抗病能力。4.戒烟。

肠系膜动脉栓塞普外科