胰腺导管内乳头状粘液瘤

胰腺导管内乳头状黏液瘤是由胰腺导管内产生粘液的上皮细胞呈乳头状增殖形成的低度恶性肿瘤。其生长缓慢、临床表现多样、命名及分型标准复杂混乱、影像学具有一定的特征且检查手段众多、治疗需采用不同方案。英文名：Intraductalpapillarymucinousneoplasm发病部位：胰腺导管内就诊科室：普外科症状：腹痛腹胀恶心呕吐皮肤巩膜黄染多发人群：中老年男性治疗手段：综合治疗是否遗传：不确定是否传染：否

症状1、胰腺导管内乳头状粘液瘤临床组织学分型：从组织学上将其分为组织学上，导管内乳头状黏液瘤(IPMN)分为肠型、胰胆管型、嗜酸性细胞型和胃型。根据肿瘤的起源不同,通常将IPMT分为3种类型:1）胰管型:主胰管扩张且肿瘤主要存在于主胰管;2）分支胰管型:分支胰管扩张,肿瘤不存在于主胰管;3）混合型:肿瘤既存在于主胰管又存在于分支胰管。2、临床特征包括:1）腺导管内大量的黏液产生和潴留;2）乏特乳头部开口由于黏液流过而扩大;3）主要在主胰管内发展和播散;4）很少有浸润性倾向;5）手术切除率高及预后良好。3、临床表现该病常见老年人,最多见于60~70岁,男:女约2:1。一般认为,IPMT早期无特异性临床表现，可出现腹痛、腰背部疼痛、消瘦、黄疸、腹泻等。Kimura等总结日本、欧洲、美国等地259例IPMT病人资料,发现有上腹痛症状者占51.8%,乏力、纳差者占13.0%,消瘦者占11.4%,此外也有少部分病人可出现黄疸,但其发生率远低于一般的胰腺癌。Toshifumi等报道43例IPMT病人中有临床症状者占23例,其中腹痛12例,腰背部疼痛5例,体重下降、糖尿病及淀粉酶升高各2例,高达58.6%的病人曾有胰腺炎发作病史,这可能是由于胰管内大量黏液积聚,导致胰管内高压,使小腺泡破裂,胰液外溢造成胰酶激活,从而引起了胰腺炎反复发作。此外,41.4%的病人合并糖尿病。因此,临床上对于胰腺炎反复发作以及合并糖尿病的病人应提高警惕,防止发生误诊与漏诊。IPMT患者具有一定的家族遗传倾向并常伴发其它器官恶性肿瘤,有报道IPMT患者伴发其它器官恶性肿瘤高达35%，提示与IPMT发生相关的基因值得进一步研究。

病因病因尚未完全了解。多年来，通过流行病学的调查研究及实验与临床观察、发现环境与行为对人类肿瘤的发生有重要影响，据估计，80%以上的恶性肿瘤与环境因素有关，环境因素可分为致癌因素与促癌因素。机体的内在因素在肿瘤的发生、发展中也起着重要作用，如遗传、内分泌与免疫机制等。1.职业因素：接触石棉、沥青、烟煤、有机化学物等，与本病的发生有相关性。2.生物因素：病毒、细菌与本病的发生有相关性。3、生活方式：吸烟、饮酒、暴饮暴食与本病发生具有一定程度的相关性，饮食（硝酸盐、亚硝酸盐、低维生素C、真菌毒素）4、.医源性因素：放射线、药物等

检查1、CT检查：影像上主要表现为葡萄串样或分叶状囊性病灶堆聚,同时伴有胰管的明显扩张,病灶与胰管相通,通常病灶实性成分不易显示,表现为结节状类圆型软组织影,由较小囊性病变融合而成。平扫均为低密度影,增强后边界稍有强化，并伴有不同程度的全程胰管扩张,伴有假乳头形成，但如发现较明显的实性结节,应考虑恶性IPMN。发生于胰腺的囊性肿瘤及肿瘤样病变相对较多,鉴别有一定困难,IPMN与其他胰腺囊性肿瘤的主要区别点之一是IPMN的囊样病灶与扩张的胰管是相通的,而其他胰腺囊性肿瘤与胰管是不相通的。2、MRI检查：可显示主胰管型T2WI表现为高信号扩张的主胰管，有弥漫扩张，节段扩张，部分可见等信号的壁结节，平均直径约25px(015cm～2cm)。分枝型表现为葡萄串状或单个的长T1长T2信号肿瘤，平均直径6cm(2cm～9cm)，部分内有壁结节，平均直径约2cm(1cm～100px)。往往伴有胰腺有不同程度的萎缩和例钙化，或伴主胰管扩张。增强MRI显示壁结节明显强化。还可清楚地显示分枝型和主胰管之间的交通3、ERCP：显示大乳头肿大,流出粘液,局部或弥漫主胰管扩张和分枝胰管囊状扩张,及由于壁结节的存在所至的充盈缺损。此外还可利用ERCP,在超生引导下抽取囊和胰管内液体进行诊断。对于难以与胰腺癌或慢性胰腺炎相鉴别的病例,ERCP检查可作为金标准，经口胰管镜检查可观察到主胰管内呈息肉样肿物或胰管黏膜呈绒毛状改变。4、肿瘤标记物：尽管血清CA19-9、CEA检查在诊断胰腺导管腺癌中起重要的作用,血清CA19-9和CEA水平呈轻至中度升高。特异性中CEA为91%,CA19-9为82%，但敏感性不满意,分别为27%和48%，因此CA19-9和CEA缺乏特异性诊断价值，不能作为诊断IPMT或判断良恶性的重要依据。5、免疫组化：IPMN的免疫组织化学表达EnVision法低度放大；MUC1在胰胆管型IPMN中强阳性表达；同一病例浸润性癌的区域MUC1表达减弱；MUC2在肠型IPMN中强阳性表达；MUC5AC在胃型IPMN中强阳性表达

诊断诊断：IPMT极易被误诊:：临床症状缺乏明显特征性,其导管扩张程度以及产生黏液量决定其临床症状和体征。（1）IPMT在临床症状和实验室检查方面无特异性,因此在诊断上主要依靠影像学及术后病理诊断。（2）当CT显示胰腺肿块为分叶状或结节状囊性病灶伴有胰管扩张即应考虑诊断本病。有条件者可做ERCP检查,如发现十二指肠乳头增大,胰管显著异常扩张和黏液溢出,即可临床诊断。免疫组织化学对诊断和分型具有一定的帮助；MUC5AC多阳性表达，MUC1为胰胆管型IPMN标志物，MUC2为肠型IPMN的标志物；MUC5AC在胃型IPMN中强阳性表达；病理学特征包括：胰管节段性或弥漫性扩张不伴狭窄，产黏蛋白的导管细胞在导管内扩张(可呈扁平形，也可突向管腔)，胰管开口之一扩张或两个开口均扩张，开口处大量分泌黏液。良恶性判定良恶性IPMT的临床表现差异不明显。一般认为,恶性IPMT病人年龄相对较大,症状持续时间较短；合并黄疸的病人IPMT恶性可能性较大，因为胆道梗阻往往是由于肿瘤对胆管壁的浸润造成的。主胰管型IPMT病例胰管直径≥10mm、分支型IPMT肿瘤直径>40mm、肿瘤囊壁结节>10mm者,高度提示恶性。主胰管直径≥15mm(主胰管型、混合型)或囊肿直径>30mm(支胰管型)者都提示有较高的恶性可能,因此建议以主胰管直径15mm作为判定病变良恶性的临界值。此外,主胰管型病例中IPMC占81.8%,而分支胰管型病例中IPMC占37.5%,存在较为明显的差别。因此,国内胡先贵认为对于主胰管直径>10mm、肿瘤直径>40mm以及主胰管型病例应高度怀疑恶性病变的可能性。Kawai指出,当肿瘤大小超过30mm、附壁结节超过5mm是诊断IPMT为恶性的一个重要依据.30mm可作为区分良、恶性IPMT的标准，即肿瘤病灶直径在30mm以上可考虑为恶性IPMT,若小于此值,则恶性可能性小；同样,对于主胰管直径，其区分值为6.5mm,直径在7.0mm以上则更加支持恶性的诊断。患者出现腹痛/黄疸或尿黄,以及肿瘤较大,直径在30mm以上,囊壁上附着有突起的结节,主胰管明显扩张,直径超过6.5mm,以及病灶囊腔内存在不规则的厚隔膜将其分割为一个接一个的囊腔,可作为临床医师术前判断IPMT为恶性的,诸多可靠指标,但必须综合考虑,单单某一项指标满足上述条件尚不能草率下结论，只有多个指标满足上述条件才能估计其为良性抑或恶性。术中也可先取出部分肿瘤组织送检快速冰冻病理,进一步判断IPMT的生物学类型，但由于IPMT肿瘤的特殊性，同一种肿瘤病灶内可能各个部位的生物学类型不尽相同，术中冰冻病理所取得的很少的一部分组织不能代表整个肿瘤的病理类型，且由于快速病冻病理自身有别于石蜡病理的缺陷，故不能完全依赖术中快速病冻病理。鉴别诊断：与黏液囊腺瘤(癌)鉴别有助于诊断。相同点有：两种肿瘤均起源于胰管上皮、均产生大量粘蛋白、胰管内乳头突起为一常见病理特征。不同点有：IPMT好发于男性,60岁左右,多见于胰腺头部,以胰管扩张为特征,预后较好。相反,黏液囊腺瘤(癌)常见于女性,40岁左右,以胰腺体、尾部多见,形状通常大而圆,周围完全由纤维组织包围,与胰管不相通,预后欠佳。

治疗治疗方法：由于IPMT与胰腺导管癌有着截然不同的生物学行为和预后,治疗原则也有所不同。IPMT一旦诊断明确,手术切除是首选的治疗方式。然而,目前对IPMT术前良恶性的判断、肿瘤侵犯的范围及程度的确定等还有一定困难,因此对手术方法的选择仍有争议。一般认为,术前考虑为良性的IPMT倾向于保留胰腺和胃肠功能的手术方案,包括保留幽门的胰十二指肠切除术(PPPD)、保留十二指肠胰头切除术、胰腺钩突局部切除术、胰腺节段性切除术、保留脾脏的胰体尾切除术等。如在术前或术中发现IPMT病变有沿胰管扩展的趋势,可根据术中冷冻切片确定切除范围,以确保切缘阴性。对于交界性IPMT或非浸润性恶性IPMT,可行胰腺部分切除术。对恶变着，可发生淋巴结转移、神经侵犯,因此对浸润性癌需行胰十二指肠切除、全胰切除或胰体尾切除以及区域淋巴结清扫术,以减少术后肿瘤复发率。由于全胰切除术对病人有较大的创伤,并严重影响术后生活质量,一般仅用于全胰胰管病变的病人。如术中估计追加切除有危险,且断端仅有异型增生而并无浸润癌者可行部分切除,术后密切随访有无复发情况。十二指肠乳头成形术有助于黏液排出,可缓解症状,但仅限于不能耐受胰腺切除术的病例。由于其与胰腺导管腺癌在生物学行为及预后等方面有着较大差别,因此对IPMT的外科治疗方法也需进一步合理和完善。术中黏液漏出是导致术后复发的主要原因之一,手术要采取措施避免黏液播散,并冲洗保留侧主胰管,以清除胰管内残留的黏液。有关导管内乳头状黏液瘤及黏液性囊性肿瘤的国际诊疗指南(InternationalConsensusGuidelines,2005)制定的基本原则如下：(1)手术适应证:主胰管型病变,胰管直径>25px;分支型病变,囊性肿物直径>75px；直径1.0～75px囊性肿物,EUS、MRCP或ERCP发现囊壁结节状病灶、主胰管扩张、细胞学检查阳性所见之一者；因黏液阻塞胰管,胰腺炎反复发作者。(2)定期观察:对直径1.0～75px,无确切恶性所见的囊性病变实行定期观察;直径<25px者每隔12个月、直径>1.0～50px者每隔6～12个月、直径2.0～75px者每隔3～6个月行CT或MRCP检查。

预后IPMN伴轻度、中度、重度异型增生的患者手术切除后预后良好，5年生存率100%。IPMN相关浸润性癌以导管腺癌为主，患者预后较差，3年生存率为55%；手术后2年内病死率高；复发对生存期影响不大。

预防本病病因目前尚未完全明了。避免物理、有机化学物对机体损伤；积极治疗病毒、细菌性疾病；避免吸烟、饮酒、暴饮暴食、放射线；避免药物滥用等。定期体检早发现、早诊断、早治疗

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