急性肠系膜上动脉栓塞或血栓形成

肠系膜上动脉栓塞或血栓形成是缺血性肠病的常见原因，前期发病二者存在差别，但在动脉血流完全阻塞后会出现相同的症状，终至肠管缺血坏死病引起相关的并发症，临床罕见，病情进展迅速，后果严重。预后差。英文名：发病部位：肠系膜上动脉就诊科室：普外科症状：腹痛腹胀恶心呕吐发热寒战腹肌紧张反跳痛多发人群：心房颤动、冠心病、风湿性心脏病、感染性心内膜炎等的中老年人动脉硬化患者患者治疗手段：手术介入治疗并发疾病：肠梗阻中毒性休克是否遗传：否是否传染：否

症状一、症状：肠系膜上动脉血栓形成往往起病缓慢，发病前多有慢性慢性肠道功能不全的表现，早期特征性征表现有：餐后腹痛、体重减轻、排便习惯改变等等，此时由于病情轻微，大多数人得不到及时的检查确诊。随着病情进展，血栓完全堵塞肠系膜上动脉，肠管缺血，出现与肠系膜上动脉栓塞相同的症状。此时往往表现出急骤发病，剧烈腹痛，病情进展迅速，救治不及时，段时间内出现休克等严重并发症。具体如下：1.剧烈腹痛，部分可放射至腰背部，伴有恶心、呕吐。2.动脉持续缺血无法缓解，逐渐表现为麻痹性肠梗阻症状，如腹胀、停止排便排气。3.肠缺血进一步加重，可出现肠坏死，此时表现出腹膜刺激征，部分患者可出现寒战、高热。4.随后可因脱水和大量液体丢失而出现脸色苍白、脉搏细速、血压降低等中毒性休克的临床表现。二、体征在发病早期无明显腹部体征或仅有腹部无固定性轻压痛、肠鸣音活跃或亢进等，随着病情进展，肠管缺血坏死，逐渐出现抚摸刺激征，即压痛、反跳痛及肌紧张，如不积极治疗，则因肠管大量坏死，坏死物质吸收入血，进而引起面色苍白、脉搏细速、心率增快、四肢湿冷等休克表现。

病因1.肠系膜上动脉栓塞的病因肠系膜上动脉从腹主动脉前壁发出，走向几乎与腹主动脉平行，直径较粗。因此，来自心脏较大的附壁血凝块、赘生物或动脉粥样硬化的脱落斑块，随血流进入腹主动脉，在SMA主干狭窄处或分叉处导致血管栓塞，最常驻留在SMA的第一分支结肠中动脉，进而导致肠管缺血坏死，是急性肠系膜上动脉栓塞最常见的病因，主要伴随的疾病有心房颤动、动脉硬化症、冠心病、风湿性心脏病和感染性心内膜炎等。2.肠系膜上动脉血栓形成的病因肠系膜上动脉血栓形成主要发生于动脉粥样硬化的基础上，患者既往常有脑梗死、心肌梗死等病史，约73%发病前有慢性肠系膜缺血病史。血栓形成常位于SMA根部，导致肠管梗死的范围远大于血管栓塞。此外，血管损伤、机体高凝状态等均为肠系膜动脉血栓形成的诱发因素。

检查1、实验室检查最常见的检查异常是血液浓缩、外周血白细胞及分类升高、阴离子间隙增加和酸中毒等，血乳酸、淀粉酶、乳酸脱氢酶也可升高，但缺乏特异性。2、腹部X线片肠系膜上动脉栓塞或血栓形成腹部X线片一般无特异性表现，主要用于肠梗阻、肠穿孔等常见急腹症的鉴别诊断。3、超声多普勒作为首选无创检查可以了解肠系膜上动脉主干有无狭窄。当SMA肠系膜上动脉主干收缩期峰值流速>275cm/s或无血流信号时，提示SMA高度狭窄或阻塞，其敏感性、特异性可达80%。因此，具备该检查技术手段的医疗机构可作为怀疑肠系膜上动脉血栓形成或栓塞时的首选检查。4、CT检查直接征象有SMA主干或分支充盈缺损；间接征象有早期肠壁强化程度减轻或不强化、肠壁水肿变厚、肠腔扩张；晚期肠壁变薄，出现腹腔积液、SMA增粗等。随着螺旋CT的应用普及，CT血管造影技术及多种后处理重建，可获得直观、清晰的高质量图像。三维重建CT可显著提高诊断敏感性和特异性。CT准确性和敏感性可达90%以上，对早期诊断意义重大。5、肠系膜上动脉造影肠系膜上动脉造影可作为诊断肠系膜上动脉血栓形成或栓塞金标准，肠系膜上动脉的突然阻断、缺少侧支循环或血管内出现充盈缺损等表现都是对肠系膜上动脉栓塞或血栓形成有意义的检查结果，肠系膜上动脉造影诊断肠系膜上动脉血栓形成的敏感性为100%，但为有创检查，限制了其临床应用。

诊断对于有发病基础（动脉粥样硬化、心房颤动、动脉硬化症、冠心病、风湿性心脏病和感染性心内膜炎）的中老年人，若突发剧烈腹痛伴恶心、呕吐，严重症状与轻微体征不符，临床上应疑为本病，迅速按急腹症进行常规检查。排除常被误诊的消化道溃疡穿孔、急性肠梗阻、急性胰腺炎等，女性患者要积极与宫外孕破裂、卵巢囊肿蒂扭转等疾病相互鉴别，然后有针对性地进行检查以确诊。病情进展迅速者，也可直接进行剖腹探查，明确诊断。1、消化性溃疡穿孔胃，十二指肠溃疡穿孔后，表现为上腹部剧痛并迅速遍及全腹，伴腹肌板样强直，全腹有压痛及反跳痛，肠浊音界缩小或消失，X线显示膈下，腹腔内有游离体，患者既往多有溃疡病史。2、急性肠梗阻表现为腹部膨隆，腹痛剧烈呈阵发性加剧，体检可见肠型或逆蠕动波，肠鸣音亢进呈气过水声或金属音调，麻痹性肠梗阻时，则肠鸣音减弱或消失，腹部X线透视或平片检查可见肠腔内有多个阶梯状液平，少数患者既往有腹部手术史。3、急性胰腺炎由于急性胰腺炎与急性胆囊炎的疼痛部位与疼痛性质有相似之处，故二者的鉴别也甚为重要，一般而言，急性胰腺炎的疼痛更加剧烈，呈刀割样痛者较多见，疼痛部位除上腹部外，还可位于中腹部和左上腹，疼痛可以向腰背部放射，血，尿淀粉酶升高较急性胆囊炎更显著，B超检查可发现胰腺呈弥漫性或局限性增大，胰腺内部回声减弱，胰管扩张等征象，但必须指出，当胆石阻塞胆总管或壶腹乳头部时，可引起急性胰腺炎，因此，急性胰腺炎与急性胆囊炎或胆管炎可同时存在。4、宫外孕破裂无溃疡病史而停经史，腹痛部位多在下腹部，多伴有阴道出血，B型超声波检查可明确诊断。5、卵巢囊肿蒂扭转无溃疡病史，疼痛常突然发生，呈持续剧烈性痛，疼痛部位异常于下腹部，少数患者可因疼痛剧烈而发生休克，妇科检查及B超，CT等检查可确立诊断。

治疗肠系膜上动脉中供应每一肠绒毛中心的小动脉和小静脉呈发夹襻式结构，使动脉血在流向绒毛顶端时氧气不断扩散到静脉血中，到达绒毛顶端的血氧含量较低，导致肠粘膜对缺血缺氧非常敏感。肠耐受完全缺血的时间为12h，故早期诊断、及时治疗、重建血运是降低死亡率的关键。1、介入治疗通常在选择性SMA造影已确诊急性肠系膜上动脉血栓形成的同时进行，方法包括球囊扩张、支架置入、经导管溶栓或罂粟碱局部灌注等，是尚未发生肠壁坏死的急性肠系膜上动脉血栓形成首选治疗手段。介入治疗围术期并发症少、病死率低、微创，患者易接受。2、手术治疗局限性或弥漫性腹膜炎一般认为是急症手术探查的指征，并在术中注意对肠管生机和坏死肠管范围进行判断，主要术式包括SMA切开球囊导管取栓术、坏死肠管切除术和SMA旁路手术。术后应积极防治多脏器功能障碍综合征，以提高救治成功率。3、保守治疗对于早期确诊的患者，由于肠缺血尚处于早期，未发展至肠坏死阶段，一般情况良好，可考虑行保守治疗，包括静脉溶栓、给予血管扩张药物、抗凝及改善全身循环动力、抗感染等，但需严密观察病情变化，如病情在短期内无改善，应立即采取介入或手术治疗。

预后临床罕见病,但由于其起病隐匿,缺乏早期特异性的临床表现,临床医师常对该病认识不足,易误诊为其他急腹症而延误治疗,而且缺乏有效的治疗手段,因此预后较差。

预防①保持乐观愉快的情绪。长期出现精神紧张、焦虑、烦燥、悲观等情绪，会使大脑皮质兴奋和抑制过程的平衡失调，所以需要保持愉快的心情。②生活节制注意休息、劳逸结合，生活有序，保持乐观、积极、向上的生活态度对预防疾病有很大的帮助。做到茶饭有规律，生存起居有常、不过度劳累、心境开朗，养成良好的生活习惯。③合理膳食可多摄入一些高纤维素以及新鲜的蔬菜和水果，营养均衡，包括蛋白质、糖、脂肪、维生素、微量元素和膳食纤维等必需的营养素，荤素搭配，食物品种多元化，充分发挥食物间营养物质的互补作用，对预防此病也很有帮助。

肠系膜上动脉栓塞普外科