肺放线菌病

肺放线菌病是放线菌属引起的慢性化脓性肉芽肿性病变。放线菌分布广泛，最常见的致病菌是以色列放线菌，多寄生在正常人的口腔黏膜、龋齿周围、扁桃体隐窝及结肠等处而不发病，当外伤、拔牙、口腔细菌等。英文名：发病部位：肺部就诊科室：呼吸内科症状：夜间盗汗咳嗽咯血多发人群：免疫力低下人群治疗手段：综合治疗并发疾病：脓胸咯血是否遗传：否是否传染：否

症状多为缓慢起病。开始有低热或不规则发热、咳嗽，咳出少量粘液痰。随着病变的进展，肺部形成多发性脓肿时，则症状加重。可出现高热、剧咳、大量粘液脓性痰、且痰中带血或大咯血，伴乏力、盗汗、贫血及体重减轻。病变延及胸膜可引起剧烈胸痛，侵入胸壁有皮下脓肿及瘘管形成，经常排出混有菌块的脓法。瘘管周围组织有色素沉着。瘘管口愈合后在其附近又可出现瘘管。如纵隔受累，可致呼吸或吞咽困难，严重者可导致死亡。可有肺脓肿及胸腔积液体征。肺部感染从支气管炎开始，有化脓怀肉芽肿，多发性小脓肿形成。在脓肿内可见到硫磺颗粒，周围为类上皮细胞、多核巨细胞、嗜酸粒细胞和浆细胞，再外为纤维性病变。病变累及胸膜，引起胸膜炎或脓胸，并可穿破胸壁形成瘘管。本病特点为破坏和增生同时进行，在病变结疤痊愈的同时，仍可向周围组织扩展。

病因最常见的致病菌是以色列放线菌，多寄生在正常人的口腔黏膜、龋齿周围、扁桃体隐窝及结肠等处而不发病，当外伤、拔牙、口腔细菌、病毒感染时可继发放线菌感染，并蔓延到面、颈部形成瘘管以及蔓延到肺部引起肺放线菌病。

检查1、病原学检查：从痰，脓液或窦道分泌物中可见直径为0.25～3mm的黄色颗粒，低倍镜下观察呈圆形，中央颜色较淡，排列成放射状，类似孢子，将颗粒压碎作革兰染色，油镜下可见革兰阳性Y形分支细菌丝，将含有硫黄颗粒标本在厌氧条件下，置于无抗生素的培养基上，可见病原菌生长，结合生化反应和菌种鉴定，将培养的菌株注入小白鼠腹腔，4～6周后可见腹腔内有许多小脓肿，切片可见“硫黄颗粒"，镜检可见革兰阳性分支菌丝。2、X线：表现为支气管肺炎，肺实变，其间有多个小透光区，亦可表现为团块状阴影，若经血行播散，则表现为肺内粟粒性病变，晚期有肺纤维化，胸膜增厚，病变蔓延到肋骨和脊椎时，可见到骨膜炎征象，肋骨或脊椎破坏。3、CT检查：在疾病早期和发展阶段，多表现为斑片状、片状肺部炎性浸润多发结节状不规则致密影、肿块影、病灶境界大多模糊、边缘不规则，病灶较大时中央常出现坏死区，病灶内可见空洞形成，空洞壁厚薄不均，病灶常与邻近胸膜粘连，并致邻近胸膜局限性增厚。增强扫描显示病灶周围部分呈不均匀轻中度强化，中央低密度坏死区无明显强化。

诊断1.诊断：主要根据病史、临床表现、结合影像学检查（影像表现在疾病早期和发展阶段，多表现为斑片状、片状肺部炎性浸润多发结节状不规则致密影、肿块影、病灶境界大多模糊、边缘不规则，病灶较大时中央常出现坏死区，病灶内可见空洞形成，空洞壁厚薄不均，病灶常与邻近胸膜粘连，并致邻近胸膜局限性增厚。增强扫描显示病灶周围部分呈不均匀轻中度强化，中央低密度坏死区无明显强化。）确诊主要依靠微生物学及组织学检查。从脓汁、痰液或瘘管壁的组织中找到硫磺颗粒，或厌氧培养出致病菌可确诊。2.鉴别诊断：本病较易与肺结核、支气管癌及肺脓肿相混淆；与奴卡氏病菌病在临床、X线表现及致病菌的形态方面颇相似，应注意鉴别。奴卡氏菌常侵犯中枢神经系统，很少形成胸壁瘘管，痰内无硫磺颗粒，属需氧菌。

治疗治疗原则：治疗目前首选青霉素治疗。青霉素过敏患者可选用四环素、大环内脂类、第一代头孢菌素、氯霉素以及亚胺培南抗感染治疗。继发脓胸和咯血患者建议手术治疗。一、药物疗法抗生素及磺胺药对放线菌病都有明显疗效。1.一般应用大剂量青霉素G治疗，每日200万U以上，肌注或加普鲁卡因局部病灶封闭。有条件时，应根据药物敏感试验选用抗生素。如与链霉素、四环素等联合使用，可能提高疗效。2.磺胺类药物可以单独使用，也可以与抗生素配合应用。3.碘制剂口服碘制剂对病程较长的放线菌病可获得一定效果。一般常用5%～10%碘化钾溶液口服，每日3次。4.免疫疗法也有一定效果。一般应用放线菌溶素做皮内注射，首次剂量0.5ml，以后每2～3天注射一次，剂量逐渐增至0.7～0.9ml，以后每次再增加0.1ml。全疗程为14次，或达到每次2ml为止。放线菌素免疫疗法能增强机体的免疫能力。二、手术疗法放线菌病已形成脓肿或破溃后遗留瘘道，常有坏死肉芽组织增生，可采用外科手术切开排脓或刮除肉芽组织。由于在腺体内病变界限不清，且与周围组织粘连，常将腺体一并摘除。三、高压氧疗法由于放线菌是厌氧性细菌，近年来应用高压氧治疗放线菌病，对抑制放线菌的发展能起到较好的作用，是当前采用的综合治疗方法之一。

预后早期明确诊断积极规范化治疗预后良好；对于久治不愈的放线菌性肺肉芽肿、纤维化、支气管扩张、胸壁或肋骨病变、瘘管等多需要采用手术切除

预防注意饮食卫生，不吃变质食品，注意口腔卫生,防止感染，如拔牙后应及时用抗生素等，对病牙及扁桃体等病灶应早期治疗，以清除放线菌的发源地。定期体检、早发现、早诊断、早治疗。

张建勇和燕斐杨瑞、肺放线菌病7例CT影像学观察及文献复习、《临床放射学杂志》2016年第11期.