肺淀粉样变性

肺淀粉样变性是由于淀粉样蛋白沉积在肺细胞外基质，造成沉积部位组织和器官损伤的一组疾病。临床症状主要有咳嗽、咯血、呼吸困难等。英文名：发病部位：肺就诊科室：呼吸内科症状：咳嗽咯血呼吸困难胸痛多发人群：无特殊人群治疗手段：综合治疗并发疾病：肺部感染呼吸衰竭是否遗传：不确定是否传染：否

症状1、临床病理分型：其病理类型分为血管型、结节性支气管型、结节性肺实质型、弥漫性肺泡间隔型、胸膜型5型。2、临床表现：常见症状有呼吸困难或胸痛，咳嗽，咯血和声音嘶哑等。因气道狭窄分泌物滞留常有继发感染，此时咳嗽呈持续性，伴咳脓痰，可有发热、肺部干湿啰音和白细胞增高。支气管阻塞可造成肺叶或肺段不张。病人可出现活动后气短、呼吸困难，查体可见肺容积缩小征和局部呼吸音减低。血管壁淀粉样变导致血管脆性增加及收缩性减弱，且本病常伴凝血机制障碍，故咯血颇为常见。X检查可显示阻塞性肺炎，肺不张和气道局灶性或弥漫性狭窄。

病因肺淀粉样变性病因及其发病机理目前尚不明确。本病的发病与以下因素可能有关：淀粉样变性是比较少见的代谢性疾病.蛋白质代谢的异常，主要是指不溶性蛋白和或蛋白多糖复合物浸润,导致器官组织功能破坏。可侵犯肌肉、神经、心血管系统、肾、肝脾等脏器。也能累及肺部组织。发病机理不清楚。临床可分原发性与继发性两种，原发者可以是家族性，常是显性遗传。由于淀粉样物质的浸润可限于局部或分布至全身。原发性全身性淀粉样变性患者的血清免疫球蛋白明显下降,异常浆细胞增生，尿中出现Benee一Jones(本斯一琼)蛋白。继发性淀粉样变性常在慢性炎症基础上发生。支气管淋巴组织发生异常免疫反应；肺局部的炎性病变使血管通透性增高，循环中有关蛋白前体大量漏出，沉积于支气管或肺；

检查1、CT检查：CT表现为单结节或多团块样软组织密度，气管或支气管壁增厚，其内见颗粒或不规则钙化或骨化岛2、单克隆免疫球蛋白的鉴定：应该联合血清蛋白电泳、血／尿免疫固定电泳和血清游离轻链的检测来鉴定是否存在单克隆免疫球蛋白。其中，血清游离轻链的检测尤为重要，可以显著增加单克隆免疫球蛋白检出率，同时也可以作为后续疗效监测的主要指标。3、组织活检：组织活检发现刚果红染色阳性的无定形物质沉积是诊断淀粉样变的金标准。受累器官。多个微创部位的组合活检可以提高诊断阳性率。但是，微创部位活检阴性不能除外淀粉样变的诊断。4、致淀粉样变沉积物的鉴定：由于致淀粉样变蛋白种类繁多，不同致淀粉样变蛋白的沉积可以造成患者相似的临床表现和体征，但有着截然不同的治疗手段和预后。因此，准确地鉴定出致淀粉样变蛋白类型是患者治疗的基础。可以采用免疫组化、免疫荧光、突变基因检测、免疫电镜和质谱蛋白质组学方法鉴定致淀粉样变蛋白类型。对于部分免疫组化或免疫荧光不能确诊的疑难病例可以采用免疫电镜或质谱蛋白质组学方法进行鉴别。突变基因检测有助于诊断遗传性淀粉样变类型

诊断诊断及鉴别诊断：因本病缺乏临床表现及影像学检查缺乏特异性，故易造成误诊。当CT表现为单结节或多团块样软组织密度，气管或支气管壁增厚，其内见颗粒或不规则钙化或骨化岛时，应高度怀疑本病。MRI平时结合增强CT有助于本病的定性诊断。但其确诊仍需病理活检，通过纤维支气管镜，CT或超声引导下活检，其病理表现为肺泡腔、肺泡壁淀粉样物资沉着，可伴有钙化，刚果红染色阳性。单结节型应与良恶性肿瘤鉴别，特别是单结节引发阻塞性肺炎时应与中心型肺癌的鉴别；多结节型应与转移瘤鉴别；粟粒型与粟粒型肺结核鉴别；胸膜型应与胸膜间皮瘤及结核性胸膜炎相鉴别。

治疗1、本病目前尚无特效治疗方法，可用腔内放疗并免疫抑制剂治疗，在部分患者中可取得良好疗效，能显著改善临床症状。对肺局部肿块状（单个或多个结节型）淀粉样变可采用手术切除，但肺淀粉样变常于手术后数年内复发。对肺粟粒型和弥漫间质型尚无确切有效治疗方法。2、EBRT照射：用于肺淀粉样变性治疗的EBRT照射剂量小，一般为2.0~2.4Gy.毒副作用很少，部分病例可发生轻度食管炎，大部分患者无任何不良反应，出现疗效的时间为完成治疗后1~12个月。3、化疗：1）基于硼替佐米的治疗方案①基于硼替佐米的治疗方案对于pAL患者有着较好、较快的血液学缓解率以及器官缓解率。适用于各种分期的pAL患者，梅奥分期Ⅲ期患者更适合硼替佐米为主的化疗方案，以期更早地获得血液学缓解。但是，这些治疗并不能降低高危患者的早期病死率。②可以是硼替佐米联合地塞米松（VD方案），或硼替佐米联合环磷酰胺、地塞米松（VCD方案），或硼替佐米联合马法兰、地塞米松（VMD方案）。不推荐硼替佐米和阿霉素的联合用药。③推荐每周1次硼替佐米的剂量为1.3mg/m2，可以是静脉用药或皮下注射。对于全身水肿的患者，不推荐皮下注射。地塞米松的剂量一般是每疗程160mg，但对于高危或极高危患者，地塞米松可减量为每疗程40~80mg。2）基于马法兰的化疗方案①马法兰联合地塞米松适用于各种分期的pAL患者，起效相对较慢。②马法兰剂量推荐为0.18~0.22mg·kg-1·d-1第1~4天，或8~10mg·m-2·d-1第1~4天；地塞米松20~40mg·kg-1·d-1，第1~4天3）基于免疫调控剂的化疗方案①沙利度胺和来那度胺都可以用于pAL的治疗，可以联用地塞米松，或者联用环磷酰胺和地塞米松。②对于血清白蛋白<25g/L的pAL患者，应当在严格预防性抗凝的基础上，谨慎地使用免疫调控剂。③梅奥分期Ⅲ期的患者应当避免使用沙利度胺。

预后早期明确诊断积极规范化治疗后大部分局限性肺淀粉样变性患者可长期缓解。累及大气道及肺间质弥漫型淀粉样变性预后不佳。死因多为肺部感染，大咯血、呼吸衰竭等。

预防本病病因目前尚不明确，目前没有很好的预防方法，积极治疗支气管淋巴组织发生异常免疫反应、肺局部的炎性病变可避免血管通透性增高，从而避免淀粉样物质沉积于支气管或肺；做好遗传咨询，提倡优生优育，婚前检查，孕期定期孕检可以有效遗传导致的本病

任少华、胸部外照射治疗原发性肺淀粉样变性三例、《中华医学杂志》2009年第40期.