空气栓塞
疾病简介
空气进入人体血管引起一系列的临床症状，称为空气栓塞。可发生在多种手术和有创操作过程中。分为静脉空气栓塞和动脉空气栓塞两类。病情严重程度和预后与进入循环的空气量、速度和患者的心肺功能代偿情况有关。别名：空气栓塞症aeroembolism气泡栓塞病气泡栓塞英文名：发病部位：血管就诊科室：呼吸内科症状：咳嗽呼吸困难发绀烦躁头痛意识模糊多发人群：手术、静脉输液等患者治疗手段：内科治疗并发疾病：心力衰竭未特指的昏迷急性呼吸衰竭是否遗传：否是否传染：否
症状表现
症状少量气体可无任何临床表现。进入气体量在0.5～2.0ml/kg时．出现不同程度的呼吸、循环和I中枢神经系统功能不全、气体量>2.0ml/kg后可导致心肺功能衰竭。1．呼吸系统：清醒患者表现为胸部不适、咳嗽、呼吸困难、发绀。肺顺应性下降，肺水肿。严重时出现类似ARDS的肺损伤表现。2．循环系统：低血压、心动过速或过缓、心律失常、心肌缺血、右心衰竭等。食管或胸前听诊可闻及磨轮样杂爵音，中心静脉压和肺动脉压升高。3．中枢神经系统：头疼、烦躁不安、意识丧失、抽搐．严重者昏迷不醒或死亡。全麻患者发生空气栓塞后，术后可出现苏醒延迟或不醒。
病因
病因1．手术因素：坐位颅脑手术部位高于心脏．术野的静脉内压降低，空气通过硬脑膜和颅骨静脉窦进入。心脏手术体外循环中进气或复跳前气体未排尽,全髋置换和脊柱手术、经尿道前列腺电切术、中耳手术、颈部和血管手术及宫腔镜、腹腔镜(多见于腹腔镜子宫切除)、膀胱充气、气脑造影等需要加压充气的诊疗操作。2．麻醉因素：深静脉穿刺和拔管、放置漂浮导管、硬膜外阻滞应用空气阻力试验、加压输液和低血容量等。锁骨下静脉内插管输液。发生意外时。空气进入血管的速度为100ml/s．已有报道注入100～300ml气体可致死。3．患者因素：较深的自主呼吸使中心静脉负压升高．卵圆孔未闭等。
检查
检查1.经食管超声心动图：是监测心内气体栓子的最敏感的方法。可观察到直径<2mm的栓子，还可监测节段性室壁活动异常和反常栓塞。2.食管或心前区多普勒超声血流探查和听诊：用多普勒超声可以观察到空气进入右心后心内血流方向和速度的变化，心前区多普勒无创、使用方便、对心内气栓非常敏感，但不能定量分析。国外坐位手术时一般常规使用。多普勒听诊空气栓塞典型的表现为磨轮样杂音。3．心前区听诊：当进入静脉的空气>1ml/kg时，在心前区可听到典型的磨轮样杂音。4．呼气末二氧化碳和血流动力学：当超声发现气栓。但呼气末二氧化碳没有降低，说明气栓还未明显影响循环。大量空气进入会造成肺动脉压和中心静脉压升高，血压下降，心律失常。呼气末二氧化碳降低，低氧血症和高碳酸m症。呼气末二氧化碳突然下降>5mmHg即有诊断价值。5.呼气末N2：正常纯氧通气时。呼气末N2基本为零。当发生静脉空气栓塞时，气栓中的N2会弥散到肺泡中，引起呼气末N2增高，有助于空气静脉栓塞的早期诊断。
诊断
诊断由于空气栓塞缺乏特异性表现，在麻醉手术期间，即使较大的空气栓塞也较难确诊。但麻醉医师要充分认识和关注可能发生的栓塞。患者有发生空气栓塞的危险因素(坐位颅脑手术、腔镜手术等)，术中发生呼气末二氧化碳和血压急剧下降，中心静脉压明显增高，清醒患者出现呼吸困难，剖宫产患者出现低血压和缺氧(排除低血容量）时应考虑空气栓塞。可尝试用注射器通过中心静脉导管抽吸空气，兼具诊断和治疗价值。结合呼气末二氧化碳升高、心前区听诊、经食管超声心动图和多普勒超声等可作出诊断。应注意与羊水栓塞、急性肺水肿相鉴别。鉴别诊断：妊娠高血压综合征和心源性休克。
治疗
治疗一旦发生空气栓塞。需要立即采取措施阻止空气的进一步进入。应立即通告手术医师暂停手术，解除各种充压系统或体腔气体，用生理盐水或湿敷料覆盖术野。如果从骨面进气可以用骨蜡封填；检查静脉通路有无空气进入；如有可能，重新摆放体位使静脉压升高；经中心静脉导管或肺动脉导管回抽气体，但是否能抽出气体与导管的位置有关。辅助和控制呼吸，纯氧通气以提高动脉血氧饱和度并减少N2含量从而减少气栓容积；停用N₂O，因其可使血管内气体容量扩张；快速补液增加静脉张力，应用血管活性药物维持血压。如心搏骤停，开始心肺复苏。以往提倡将患者置于头低左侧卧位，使气泡位于右心房或右心室心尖部，直至气体溶解或从导管内吸出。出现认为应谨慎使用该体位。气体的浮力小不足以跟血流抗衡，头低位可能恶化脑水肿，左侧位也不利于可能需要的胸外按压。PEEP可以增加胸腔内压，降低空气栓塞发生率和阻止气栓进一步扩张。但会降低心排血量，也可能加剧反常栓塞。如果条件允许，后续可进行高压氧治疗。
预后
预后预后与进入循环的空气量、速度和患者的心肺功能代偿情况有关。少量的气体进入，患者一般无明显不适，预后好。如短时间内气体大量进入，患者心肺功能差，则病情重，严重者导致死亡。已有报道注入100～300ml气体可致死。
预防
预防临床医师在手术和其他操作中尽量预防或减少空气进入循环。尽可能避免采用手术部位高于心脏水平的体位，心内隔膜缺损是坐位手术的绝对禁忌证。加压输注之前，排除静脉管道和液体袋中的气体。中心静脉穿刺置管和拔管时要仔细谨慎，保证血容量充足以预防低血压并增加中心静脉压。对空气栓塞高危患者，避免使用N₂O麻醉。改进手术操作，在全髋置换术中采用各种方法减少骨髓腔内的空气和压力，可不同程度地降低空气栓塞的发生率和严重程度。
参考资料
空气栓塞