妊娠合并甲状腺功能亢进

甲状腺功能亢进症(简称甲亢)是常见的内分泌疾病,系甲状腺激素分泌过多所致,多发于20～40岁中青年女性,国内报道妊娠合并甲亢的发病率为0.1%～0.4%。别名：pregnancycomplicatinghyperthyrea妊娠合并甲状腺功能亢进症pregnancycomplicatingthyroidhyperfunction妊娠甲亢pregnancycomplicatinghyperthyrosis妊娠合并甲亢英文名：hyperthyroidismwithpregnancy发病部位：甲状腺就诊科室：妇产科症状：情绪不安、易激动、心悸治疗手段：药物治疗、手术治疗并发疾病：其他流产早产是否遗传：否是否传染：否

症状根据患者的主诉、症状、体征和实验室检查，一般不难诊断。由于妊娠表现可类似甲亢，如情绪不安、怕热、易激动、脉搏快、心悸、早孕期体重下降等；孕妇处在甲亢的早期阶段也会出现上述症状。因此，应首先区分是妊娠本身的代谢变化，还是合并甲亢。常见甲亢的症状和体征1）甲状腺：Graves病妇女甲状腺弥漫性增大，可为正常的2-4倍，可以触及震颤，听到持续的血管杂音。彩超：甲状腺体积增大血流增强。2）皮肤：怕热、潮红，皮温升高，湿润多汗。3）眼征：Graves病30%-50%特有浸润性眼病，少数病例眼球不全脱位，视乳头水肿。4）肌肉：四肢肌肉疲乏无力。5）心血管系统：休息时心率超过90/min，脉压差大，>50mmHg。可见心脏跳动弥散而有力，心界扩大，心尖部可闻及收缩期吹风样杂音，心音响亮，10%合并房颤。6)消化和新陈代谢：怕热、消瘦、食欲好、进食很多但体重下降，孕妇体重不增。肠蠕动增加，大便次数增加。7)神经系统：易激惹，专注时间缩短。不能控制过度活动：手舌颤抖。8)其他：较早出现妊娠期高血压疾病症状，个别合并妊娠期糖尿病。实验室检查：绝大多数甲亢患者FT3、FT4升高和TSH降低，个别亚临床甲亢患者9:;在正常范围或正常范围上限，但TSH是降低的。另外10%-27%甲亢患者血清钙升高，来源于骨质丢失。

病因妊娠合并甲亢的自然病程为早期加重，晚期缓解，产后易复发。早期加重可能与甲状腺兴奋性抗体(TSAb)和人绒毛膜促性腺激素(hCG)有关，妊娠时血清hCG浓度逐渐增加，到妊娠3个月时达高峰，故此种变化主要影响妊娠的第1～3个月，由于hCG与TSH有相同的a亚单位、相似的B亚单位和受体亚单位，所以对甲状腺细胞的TSH受体具有刺激作用H1，此种刺激作用，在妊娠第8-14周可以导致垂体-甲状腺轴的抑制。大多数妊娠妇女其血清hCG高峰仅能维持数天，故不会导致甲亢。仅有1.5％的妊娠妇女由于hCG对甲状腺的刺激作用发生妊娠一过性甲状腺功能亢进症。晚期随着免疫耐受，TSAb滴度下降、血清中甲状腺结合球蛋白(TBG)的增高，母体甲状腺可利用碘减少等因素影响而缓解，此时大部分患者抗甲状腺药物(ATD)用量减少或停用，但有10％的患者妊娠全过程甲亢不缓解，原因不明。原有甲亢的基础上合并妊娠，此类患者大多因原有甲亢未理想控制或未被及时发现，妊娠早期因刺激内环境的改变和妊娠反应等应激状态造成原有甲亢加重或使原有隐性亚临床型甲亢显性化。此类患者自然缓解几率较小，血浆TRAb和甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)大多为阳性，故Graves病仍为妊娠甲亢的主要原因。

检查FT3、FT4、TSH、血清钙等检查

诊断由于孕妇的高血流动力学变化，常给甲亢的诊断带来困难，但对心率在100次／min以上、体质量增加不明显、乏力、呕吐、甲状腺肿大，甚至有突眼、胫前粘液水肿及既往有甲亢病史的孕妇均应考虑甲亢存在，若血浆FT3、FT4升高和TSH降低，则甲亢的诊断可确定。国内庄依亮提出的诊断标准为：有高代谢综合征，TT4≥180.6nmol/L(14μg/dl)，TT3≥3.54nmol/L(2.3μg/dl)，FT4指数(FT4I)≥12.8则可诊断，甲亢病情以TT4最高水平<1.4倍正常值上限者为轻度甲亢，>1.4倍正常值上限为中度甲亢，有甲亢危象、甲亢性心脏病及心衰、肌病等症状者为重度甲亢，在妊娠8-14周由于hCG刺激甲状腺，FT3、FT4升高，引起TSH可呈中度抑制，但TSH不低于0.1mU/L，TSAb阴性，此时常提示妊娠呕吐一过性甲亢。

治疗治疗甲亢有3种选择：抗甲状腺药物、手术、同位素。妊娠期一般多用药物，药物比手术更容易控制，更安全。浓集碘放射性I-131可影响胎儿甲状腺发育，有可能造成胎儿先天性甲减，因此，妊娠期禁忌同位素治疗。常用的甲亢治疗药物包括丙硫氧嘧啶(PTU)、甲硫氧嘧啶(MTU)、甲巯咪唑(他巴唑MMI)、卡巴咪唑（甲亢平）。其中，PTU通过胎盘少，治疗甲亢致畸危险性小，已成为治疗孕妇甲亢的首选药物。妊娠期甲状腺手术治疗，仅用于：药物不能控制的甲亢；用药物有严重的副反应；怀疑甲状腺病变是恶性的。孕早期手术易流产，晚期易引起早产，孕中期手术比较适宜。手术有诸多危险，如喉返神经损伤、声带麻痹、声音嘶哑。切除过多，术后甲减，需要长期甲状腺素补充治疗。术前需充分药物准备，术后需保胎，密切随诊甲状腺功能等。

预后经治疗后，预后良好。未经正规治疗者易致流产、早产、胎儿窘迫、妊娠高血压疾病、心功能不全和胎膜早破等并发症发生率的增加。因此,早期诊断妊娠合并甲亢并及时正规治疗,是降低并发症发生的关键

预防正常饮食，不必刻意避免摄入加碘食盐和海产品，建议妊娠期妇女碘摄入量为250ug/d，最好不要超过500ug/d。日常饮食中应注意增加富含钙磷的食物，如牛奶、花生米、葵花子等，预防由于基础代谢高及胎儿发育要求高造成的骨质疏松。

吴谊青,李金荣,初韦江.妊娠合并甲状腺机能亢进症的研究进展[J].医学综述,2004,10(3):177-178..