子宫性不孕

由于子宫先天性或后天性解剖生理缺陷而不能受孕者，称为子宫性不孕。别名：Uterinesexinfertility英文名：Uterinesexinfertility发病部位：子宫就诊科室：妇产科症状：不孕症胞宫痰实证不孕症胞宫血瘀证多发人群：女性治疗手段：药物康复疗法手术并发疾病：复发性流产是否遗传：不确定是否传染：否

症状本病的主要I临床表现为原发或继发性不孕，但究其原因不同，其临床表现也有差异。1．子宫畸形或发育不良主要表现为原发或继发性闭经或月经稀发、过少、痛经，或功能失调性子宫出血。有的表现为性交痛，性冷淡，阴道痉挛和无性高潮，或有习惯性流产、早产等病理妊娠史。2．子宫肌瘤(1)盆腔痛：如下腹坠痛，腰背痛，深部盆腔痛，痛经，性交痛等。(2)月经失调：如月经过多、经期延长、频发月经、经间期出血等。月经改变与子宫肌瘤生长部位有关，尤多见于黏膜下肌瘤和多发性肌瘤。(3)不孕：可为原发性或继发性不孕，约占27％。(4)病理妊娠：如流产、异位妊娠、早产、胎盘位置异常、胎位异常、难产等。(5)盆腔包块：见于巨大多发性肌瘤和浆膜下肌瘤，同时可出现局部压迫症状，如排便困难、尿频、输尿管和肾盂积水等。(6)继发性贫血：见于黏膜下肌瘤和多发性肌瘤，长期月经过多而未及时治疗者，黏膜下肌瘤合并感染可出现阴道排液和白带增多。此外，子宫内膜炎可出现原发或继发性不孕、白带增多、下腹坠痛感、月经失调等；官腔粘连原发或继发性不孕占43％，可伴有月经失调等。

病因1、子宫畸形子宫为胚胎期双侧米勒管中段发育并融合而成，其发育受性染色体核型和性激素的调节。子宫畸形或发育不全往往伴随卵巢发育不全和功能低下，从而导致月经不调和生育功能障碍。子宫畸形包括：部分纵隔子宫、单颈纵隔子宫、双阴道双颈纵隔子宫、宫颈闭锁、单颈双角子宫、双阴道双颈双子宫、单角子宫、非交通双角子宫合并无阴道等。2、子宫肌瘤①肌瘤的发生与遗传、种族、地域、卵巢功能失调和性激素分泌紊乱有关，如雌激素、孕激素、生长激素、催乳素、胰岛素和某些细胞生长因子与肌瘤发生有密切关系，而孕激素及其受体功能升高与肌瘤生长直接相关。肌瘤性卵巢性激素分泌失调是肌瘤发生的内源性病理学基础，外源性性激素如口服避孕药、不恰当性激素治疗也是诱发肌瘤发生的重要因素。②依子宫肌瘤生长部位可分为壁间(43％)、黏膜下(23.3％)、浆膜下(16.8％)、宫颈(8.5％)、阔韧带(3.5％)、脱入阴道(2.5％)、多发性肌瘤和合并子宫内膜异位症(8％)。子宫体部肌瘤约占全部肌瘤的94％，是构成肌瘤性不孕的主要原因。另外，子宫内膜炎多由于外阴阴道感染上行蔓延引起，可因细菌、性传播疾病、结核等引起，在相关章节中论述。宫腔粘连大多由于损伤性刮宫如人工流产术后感染、妇科手术损伤等引起。

检查1．超声波检查超声波检查可确定子宫及卵巢的形态、大小、位置，偶可发现盆腔检查时未触及的包块。2．内镜检查通过官腔镜或腹腔镜，可直接观察病灶的部位，了解病变的范围与程度。3．子宫输卵管碘油造影可确定子宫的形态，明确子宫有无畸形，有无息肉，黏膜下肌瘤以及子宫内膜或输卵管结核等病变或变形。4．内分泌功能检查如下丘脑-垂体-卵巢轴、甲状腺、肾上腺轴功能和激素测定、生殖激素测定、排卵功能、宫颈黏液功能、甲状腺激素测定，血糖和糖耐量试验等。5．诊断性刮宫和子宫内膜病理学检查可以了解子宫的形态及子宫内膜发育情况，了解体内激素分泌情况。6．细胞遗传学检查如性染色体和性染色质检查，可辅助诊断子宫畸形或子宫发育不良。

诊断1、子宫畸形①结合病史、症状和体征。②医学影像学检查如超声检查，电子计算机断层扫描(CT)、磁共振成像，生殖道造影如泌尿生殖道造影，子宫输卵管造影等。③内镜检查如腹腔镜检查。④实验室检查。2、子宫肌瘤①病史、症状和体征根据患者月经失调、腹痛和不孕的病史，结合妇科检查多可触及子宫均质或不均质增大，触及结节等阳性体征可初步诊断。②借助医学影像学、官腔镜或腹腔镜，内分泌学检查或取活组织做病理检查以协助诊断。此外，子宫内膜炎依据病史、症状、体征、阴道、宫颈、官腔分泌物检查，微生物与血清学检查，影像学及诊刮等检查可以确诊。官腔粘连尚可通过下丘脑-垂体-卵巢轴检查、诊刮、特别是官腔镜检查确诊。

治疗1、子宫畸形子宫畸形患者西医多采用手术方法，矫治生殖器官畸形，合并泌尿道畸形的同时予以矫治，对于子宫发育不良予以激素促进子宫发育。多用乙烯雌酚0.5-1mg口服，从月经周期第6d开始，连服20d，停药5-7d，即有阴道出血。人工周期序贯疗法：乙烯雌酚0.5mg，每日1次，连服20d，从第16d开始用黄体酮，每天20mg肌肉注射，连用5d，停药3-7d发生撤退性出血，雌孕激素合用时需治疗3-4个疗程。促排卵疗法：在月经周期第5d开始服用氯米芬，每日50mg，连服5d，下个月再次治疗。效果不明显者，氯米酚用量可增至每日100mg，若连用3-5个周期无效者，即应停药。2、子宫肌瘤子宫肌瘤性不孕的治疗，依患者的生育要求，肌瘤大小、部位、数目，输卵管通畅情况以及患者全身情况，决定保守疗法或手术治疗。（1）保守治疗①指征：年龄小于35周岁，希望生育者；浆膜下肌瘤，子宫小于12周妊娠大小，肌瘤生长缓慢，双侧输卵管通畅或梗阻不严重且可望疏通者；肌瘤直径小于6cm而无变性，月经改变不明显者。②方法：患者每3～6个月随访检查一次，随访期间如发现肌瘤增大明显或症状加重再考虑进一步治疗。对小的肌瘤可应用维生素药周期疗法，有缩小及控制作用。具体用药为：维生素A15万-20万u，每日一次，在周期第15-26d服；维生素B10mg，每日口服3次，在周期第5-14d口服；维生素c0.59，每日口服2次，在周期第12-26d服；维生素E100mg，每日口服2次，在周期第14-26d服，可治疗8-12个月。对尚不急于妊娠者可予观察随访，对月经过多、痛经和子宫10-12周大小应予药物治疗，常用药物包括：①丹那唑该药长期应用可诱发子宫内膜和肌瘤萎缩，该法适合于<8周的肌瘤和(或)合并子宫腺肌病、子宫内膜异位症、肌瘤性月经过多并子宫内膜增生过长者，200mg，一日3次，服3～6月。②内美通本药为甾体类抗雌、抗孕激素药物，能直接抑制下丘脑垂体系统的合成和分泌，抑制排卵。该药优点为半衰期长，安全剂量范围大，雄激素活性和肝功能损害轻。2.5mg，每周2次，口服，3～6个月为1疗程。③米非司酮该药有较强的抗雌激素作用，可干扰细胞内代谢，抑制肌瘤生长。10mg(5～50mg)，每日一次，3月，口服。④促性腺激素释放激素类似物可引起子宫肌瘤快速缩小，故常用于术前，迅速缩小肌瘤而利于手术，该药也用于治疗肌瘤合并子宫内膜异位症和子宫腺肌症者。常用戈舍瑞林，3.6mg，皮下注射，四周1次，共6次。（2）手术治疗：年龄<35岁，迫切要求生育者，多发性肌瘤，肌瘤直径>6cm；黏膜下肌瘤，子宫>12周妊娠大小，肌瘤生长迅速，症状明显，肌瘤变性者等可采用手术治疗。子宫内膜炎可采用抗生素治疗。官腔粘连可采用子宫探针或宫腔镜分离粘连后放置宫内节育器，防止再粘连，刺激子宫内膜生长可用雌／孕激素周期治疗。

预后子宫性不孕症的预后视病情而异

预防子宫畸形多为先天性发育异常，但子宫发育不良有时可有一定的预防措施。注意及时治疗某些可以导致全血虚少、肝肾虚损的疾病，如贫血、营养不良、肿瘤、甲状腺功能异常等。平时注意保持精神愉悦，心情开朗，劳逸结合，加强锻炼，增强体质。子宫肌瘤根据其发病因素，采取相应的预防措施，一旦发生本病，应及时治疗，定期随访，密切观察病情变化。宫腔粘连的预防应在妇科检查或宫颈、宫腔治疗时避免暴力损伤和感染。积极治疗和预防宫内感染。

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