老年人甲状腺功能亢进症

甲状腺功能亢进症是甲状腺合成和分泌甲状腺激素增多所致的一组常见的内分泌疾病，任何年龄均可发病。起病年龄＞60岁起病者成为老年甲亢，临床表现除高代谢症候群外，部分以淡漠、抑郁和发呆为主，又称淡漠型甲亢。别名：老年甲状腺功能亢进症老年人甲状腺功能亢进老年甲亢英文名：senilehyperthyroidism发病部位：甲状腺垂体下丘脑就诊科室：内分泌科症状：金鱼眼重搏脉内分泌功能亢进多发人群：老年女性治疗手段：服用抗甲亢药物治疗，手术治疗放射碘治疗并发疾病：甲亢性肝病甲亢性精神病甲亢性周期性麻痹是否遗传：不确定是否传染：否

症状一、一般表现1、高代谢症候群和内分泌表现：疲乏无力、不耐热、多汗，皮肤温暖潮湿、低热；体重下降，可能引起血糖升高导致糖耐量异常或加重糖尿病；骨质疏松。2、甲状腺肿：自身免疫所致者甲状腺弥漫性肿大，质软，随吞咽上下移动；高功能腺瘤或结节可扪及局部肿大。3、眼部表现：非浸润性突眼(non-infiltratingexophthalmos)的发生主要与过量甲状腺激素所致的交感神经兴奋性增高有关，常见的眼征有:①轻度突眼(突眼度在20mm以内)，伴上眼睑孪缩；②眼裂增宽(Dalrymple征)；③上眼睑移动滞缓(vonGraefe征):眼睛向下看时上眼睑不能及时随眼球向下移动，可在角膜上缘看到白色巩膜；④瞬目减少和凝视(Stellwag征)；⑤惊恐眼神(staringoffrightenedexpression)；⑥向上看时，前额皮肤不能皱起(Joffroy征)；⑦两眼内聚减退或不能(Mobius征)。浸润性突眼(infiltratingophthalmos)表现为畏光、流泪、结膜充血水肿、复视、视力减退、眼部肿痛、刺痛和异物感。检查可发现视野缩小、斜视、眼球活动受限甚至固定。眼球突出常不对称，眼睑不能闭合，结膜和角膜外露，可引起角膜溃疡。重者可出现全眼球炎甚至失明。3、精神神经表现：易激动，精神过敏，伸舌或双手向前平举时有细颤，伴多言多动、失眠紧张、思想不集中、焦虑烦躁等。有时出现幻觉，甚而有躁狂症；臆反射活跃，深反射恢复期时间缩短。部分老年患者出现寡言、抑郁。4、心血管系统表现：以高动力循环(hyperdynamiccìrcuIation)为特征。心动过速多为持续性，睡眠和休息时有所降低，但仍高于正常。心搏增强，心尖部第一心音亢进，常有收缩期杂音。收缩压升高，舒张压下降和脉压增大为甲亢的特征性表现，有时可出现毛细血管搏动、水冲脉等周围血管征。房性期前收缩较常见，其次为阵发性或持续性心房颤动，也可为室性或交界性期前收缩，偶见房室传导阻滞。有些老年患者仅表现为心房纤颤或心脏扩大。当心脏负荷加重或合并感染时，可诱发充血性心力衰竭。5、消化系统表现：多数表现为食欲亢进，少数出现厌食甚至恶病质。肠蠕动增加，大便溏稀，次数增加。少数可出现肝功能异常，转氨酶升高或伴黄疸。6、甲亢性肌病:分急性和慢性两种。急性肌病者于数周内出现吞咽因难和呼吸肌麻痹。甲亢性低钾性周期性麻痹(thyrotoxichypokalaemicperiodicparalysis)主要见于亚洲年轻男性患者。常在饱餐、疲劳、精神紧张、高糖饮食、寒冷、饮酒、运动，以及应用胰岛素、利尿剂、糖皮质激素、麻醉药后发作。慢性肌病者主要累及近端肌群和肩、髋部肌群，部分累及远端肌群；肌无力为进行性，伴肌萎缩，尿肌酸排泄量增高。登楼、蹲位起立甚至梳头困难，对新斯的明无效。重症肌无力主要累及眼部肌群，表现为眼险下垂，眼球运动障碍和复视，朝轻暮重，对新斯的明有良好反应。二、淡漠型甲亢：其特点为:①老年甲亢多见，易误诊为冠心病或恶性肿瘤；②发病隐匿，临床表现不典型，常以某一系统的表现(尤其是心血管和胃肠道症状)为突出，心动过速少见，多合并心绞痛、心律失常、心力衰竭，甚至心肌梗死；③甲亢性眼病和高代谢症候群少见，甲状腺常不肿大，但甲状腺结节多见;④全身症状较重，呈恶病质，抑郁淡漠，有时神志模糊，甚至昏迷。

病因常见原因有：1.甲状腺性甲亢（TSH降低，T3和T4升高）2.弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）3.桥本甲亢（Hashitoxicosis）4.多结节毒性甲状腺肿和自主性高功能甲状腺结节5.毒性甲状腺腺瘤（plummer病）6.多发性自身免疫性内分泌腺病综合征伴甲亢7.滤泡状甲状腺癌伴甲亢8.碘甲亢9.垂体TSH瘤10.垂体型甲状腺激素不敏感综合征11.伴瘤综合征（分泌TSH或TRH/TSH类似物等）12.暂时性甲亢13.亚急性甲状腺炎14.慢性淋巴细胞性甲状腺炎以Graves病最为常见。

检查一、体格检查：甲状腺肿大（轻度到重度肿大），老年患者以轻度肿大多见，甲状腺质地软或中等，部分重症患者用听诊器可以听到血管杂音，用手触及震颤。心率多数增快，安静时心率常常超过90次/分，老年患者可以表现快速房颤。皮肤潮热，手细颤，合并甲状腺相关眼病者可表现眼睑水肿、睑裂增宽，双眼少瞬目，球结膜充血水肿、突眼、眼球活动受限，甚至眼睑闭合不全。部分患者表现下肢胫（胫骨）前黏液性水肿，胫骨前皮肤增粗、变厚、粗糙，呈橘皮状，汗毛增粗，类似象皮腿。二、实验室检查：1、甲状腺功能检查TT3、TT4、FT3、FT4多升高，部分只有TT3/FT3升高或TT4/FT4升高，TSH偏低。Graves病患者甲状腺相关抗体TRAb多升高，部分TGAb和TMAb升高。2、甲状腺彩超检查可见甲状腺体积增大，血流增多。

诊断典型病例出现高代谢症候群、交感神经兴奋症状、甲状腺肿大、甚至突眼易于诊断，不典型病例易被误诊或漏诊。临床上，遇有不明原因的体重下降、低热、腹泻、手抖、心动过速、心房纤颤、肌无力等均应考虑甲亢可能；对疗效不满意的糖尿病、结核病、心衰、冠心病、肝病等，也要排除合并甲亢的可能性。不典型甲亢的确诊有赖于甲状腺功能检查。具备高代谢症候群和相应体征，且有TSH降低和甲状腺激素升高，即可确立甲亢诊断;仅T3增高而T4正常可考虑为T3型甲亢；仅T4增高而T3正常者为T4型甲亢；血TSH降低，T3、T4正常，在排除下丘脑，垂体疾病、甲状腺功能正常的病态综合征后，可诊断为亚临床型甲亢。<!--?xml:namespaceprefix=ons="urn:schemas-microsoft-com:office:office"/--><o:p></o:p>

治疗治疗包括药物、碘131及手术三种，各有优缺点。一般根据年龄、性别、病情、病程、并发症、合并症，以及患者的意愿、医疗条件和医师的经验等慎重选用适当的方案。抗甲状腺药物(antithyroidagents，ATA)的应用最广，但仅能获得40%-60%治愈率，年龄较小、病情轻、甲状腺轻度肿大者应选择ATA治疗。病情较重、病程长、甲状腺重度肿大和结节性甲状腺肿伴甲亢者应在使用ATA控制甲亢后，宜采用碘131或手术治疗。(一)一般治疗：适当休息。注意补充足够热量和营养，包括糖类、蛋白质和B族维生素等。限制碘的摄入。精神紧张、不安或失眠者，可给予地西洋类镇静剂。(二)抗甲状腺药物1）适应证和优缺点：ATA适应于所有甲亢患者的初始治疗。其优点是：①疗效较肯定；②不导致永久性甲减；③方便、经济、使用较安全。其缺点是；①疗程长，一般需1年以上，有时长达数年；②停药后的复发率较高，并存在原发性或继发性失效可能；③可并发肝损害或粒细胞减少症。硫脲类ATA有甲硫氧嘧啶(methy1thiouracil，MTU)及丙硫氧嘧啶(propylthiouracil，PTU)，咪唑类ATA有甲硫咪唑(methimazo1e，MMI，他巴唑)和卡比马唑(carbinmazo1e，CMZ，甲亢平)。两类ATA的作用机制基本相同。(2)治疗方案和不良反应：长程治疗方案分初治期、减量期及维持期，按病情轻重决定剂量。初治期：MTU或PTU300-450mg/d，或MMI，或CMZ30-40mg/d，分2-3次口服(轻症患者可采用每日1次口服方案)。至症状缓解或血甲状腺激素基本恢复正常时减量。减量期：每2-4周减量1次，MTU或PTU每次减50-1OOmg，MMI或CMZ每次减5-10mg，待症状完全消除，体征明显好转后再减至最小维持量。维持期:MTIJ或PTU50-100mg/d，MMI或CMZ5-10mg/d，如此维持1-2年，必要时可在停药前将维持量再减半。疗程中除非有较严重反应，一般不宜中断，并定期随访疗效。（三）放射性碘131治疗：利用甲状腺高度摄取和浓集碘的能力及碘131释放β射线对甲状腺的生物效应，破坏滤泡上皮而减少甲状腺激素分泌，并抑制甲状腺内淋巴细胞的抗体生成，具有疗效确切、迅速简便等优点。（四）手术治疗：1、甲状腺明显肿大(Ⅲ度以上)，血管杂音明显，内科治疗后甲状腺无明显缩小。2、结节性甲状腺肿或毒性腺瘤。3、内科治疗效果不理想，多次复发。甲状腺全切除术的治愈率可达70%以上，但可引起多种并发症，有的病例于术后多年仍可复发或出现甲减。

预后预后多良好，部分药物治疗者停药后可能出现复发，但继续服用药物仍能够控制甲亢。碘131治疗和手术治疗者复发概率低，偶有复发，出现甲减多见。甲亢危象的病死率较高，20%以上(20%～100%)治疗成功多在治疗后1～2天内好转，1周内恢复。平均在抢救治疗后3天内脱离危险，7(1～14)天恢复。开始治疗后的最初3天，是抢救的关键时刻。

预防低碘饮食，平时保存充足睡眠、减少精神压力。

一、一般表现