妊娠合并原发性高血压

孕妇在怀孕前或妊娠20周以前血压≥18.7/12kPa(140/90mmHg)者称为妊娠合并原发性高血压。别名：pregnancycomplicatingessentialhypertension英文名：pregnancycomplicatingessentialhypertension发病部位：心血管系统就诊科室：妇产科症状：头痛、头昏、心悸、胸闷、烦躁及易疲劳多发人群：孕妇治疗手段：药物康复疗法并发疾病：早产是否遗传：不确定是否传染：否

症状发生于妊娠20周前反复测量血压在18.7/12kPa(140/90mmHg)以上，或在妊娠前即确诊患有高血压，考虑妊娠合并原发性高血压可能性大。约59％患者有家族史。多数患者无明显症状，最常见的症状有头痛、头昏、心悸、胸闷、烦躁及易疲劳等，其他的临床表现主要与有无器官损伤有关，特别是心、脑、肾等器官。

病因原发性高血压的病因为多因素，可分为遗传和环境因素两个方面。高血压是遗传易感性与环境因素相互作用的结果，一般认为遗传因素占40％，环境因素约占60％。1．遗传因素高血压具有明显的家族聚集性，父母均有高血压，子女的发病概率高达46％，约有60％的高血压患者可询问到有高血压家族史。2．环境因素不同地区人群血压水平和高血压患病率与钠盐平均摄入量显著有关。摄盐越多，血压水平与患病率越高，钾摄人量与血压呈负相关。高蛋白摄人属于升压因素。城市脑力劳动者高血压患病率超过体力劳动者，从事精神紧张度高的职业者发生高血压的可能性较大，长期生活在噪音环境中听力敏感性减退者患高血压也较多。超重或肥胖是血压升高的重要危险因素。

检查1．肾功能及尿液检查早期高血压肾功能未受到影响，当肾实质受损到一定程度，尿素氮和肌酐升高，当肌酐>265.2μmol／L或尿素氮>10.71mmol／L时，对妊娠有很大危险性，内生肌酐廓清率也明显低于正常。轻度高血压时，尿常规无异常发现，当高血压影响肾功能时，孕中晚期可出现明显蛋白尿、高血压，心力衰竭时可出现血尿、蛋白尿和管型尿。2．胸部X线检查可见主动脉迁曲延长，升部、弓部或降部扩张。当高血压性心脏病时有左室增大，在左心衰竭时左室增大更明显，全心衰竭时，左右心室都增大，并有肺淤血征象。肺水肿时见肺门明显充血，呈蝴蝶形模糊阴影。3．心电图左心室肥厚时，心电图显示左心室肥大或兼有损伤。由于左心室顺应性下降，左房舒张期负荷增加，心电图可出现P波增宽，切凹。可有心律失常如室性早搏、心房颤动等。4．超声心动图高血压病时左心室肥大，呈对称性，高血压无左室肥厚者，收缩功能多在正常范围内，轻型和临界高血压可有收缩力超过正常的表现。出现左心衰竭后，超声心动图检查可发现左室、左房心腔扩大，左室壁收缩活动减弱。5．眼底检查：高血压时，视网膜及其血管常可发生病变，称高血压性视网膜病变。

诊断1、凡妊娠前或妊娠20周前血压持续高于140/90mmHg(18.7/12kPa)。2、除外妊娠滋养细胞疾病后，20周前即发现高血压。3、产后很长时间的高血压持续存在。即可诊断妊娠合并高血压。但是，有慢性血管病的妇女，20周时来就诊，血压可能正常，在妊娠晚期，血压又恢复到以前的高血压水平。所以，应追问有无高血压家族史，以往血压情况。必须避免因精神、情绪、活动等因素引起暂时性血压升高而误诊为早期高血压。此外，可参考尿常规、心脏X线检查、心电图、超声心动图、眼底检查及血浆肾素活性测定等协助诊断。

治疗妊娠前重度原发性高血压患者，或曾出现过心功能衰竭，应在早孕时终止妊娠。妊娠期继续妊娠者，在高危门诊随访。1．一般处理(1)劳逸结合，保持足够而良好的睡眠，晚上睡眠10～12h，中午休息1～2h，避免和消除紧张情绪，适当使用少量安定剂(如地西泮2.5mg，口服)。避免过度的脑力和体力负荷。对中、重度高血压患者或已有靶器官损害表现高血压患者，应避免竞技性运动，特别是等长运动。(2)减少钠盐摄入(氯化钠限制在1.5～3.0g／d)、饮食中维持足够的钾、钙和镁摄入。(3)控制体重，肥胖的轻度高血压患者通过减轻体重往往已能使血压降至正常，对肥胖的中、重度高血压患者，可同时行减轻体重和降压药物治疗。(4)控制动脉硬化的其他危险因素，如吸烟、血脂增高等。2．降压治疗目前WHO／ISH推荐的抗高血压药有6种，即利尿剂、β受体阻断剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和α受体阻断剂。降压药物治疗对于妊娠合并原发性高血压的女性，由于其本身的特殊性，要考虑孕妇及胎儿的安全，有些降压药物在孕期是禁忌的。利尿剂可进一步减少血容量，使胎儿缺氧加重；血管紧张素转换酶抑制剂可能引起胎儿发育迟缓，羊水过少或新生儿肾功能衰竭，亦可能引起胎儿畸形；血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂也有类似于血管紧张素转换酶抑制剂副作用；长期使用a受体阻滞剂，有引起胎儿生长迟缓的可能；钙拮抗剂应用于妊娠期尚有争议。妊娠期使用安全的有以下药物。(1)肼屈嗪(hydralazineapresoline)：作用于血管舒缩中枢，降低血管紧张度，可直接作用于小动脉平滑肌，使动脉扩张而降低，同时可增加心排出量，增加脑、肾、子宫、胎盘壁的血流量。剂量10～25mg，每日三次，口服。针剂12.5～25mg，加入5％GS，250～500ml中静滴，控制血压不低于舒张压90mmHg。(2)硝苯地平(nifedipine)：又称心痛定，为钙离子慢通道拮抗剂，可抑制平滑肌收缩，使全身血管扩张，血压下降。剂量5～10mg，每天3次，口服。(3)可乐定(clonidine)：为中枢α受体激动剂，通过抑制血管运动中枢，降低交感神经活性，随外周血管阻力降低而降低。对外周血管α受体也有激动作用，由此引起负反馈，使末梢释放的去甲肾上腺素减少，起到降低作用。口服后半小时起效，Tmax为2～3小时。剂量：初始剂量0.075mg，每日三次，按需要隔3～4天增加0.075～0.1mg，维持剂量：每次0.1～0.2mg，每日2～4次。对危重高血压静滴0.15～0.3mg，加5％GS液250ml，长期用药，须同用利尿剂，以免水钠潴留，不能突然停药，宜缓慢减量。3．利尿剂治疗(1)呋塞米(速尿)(furusemide)：①为强利尿药，主要抑制肾小管髓质部，对Na+、Cl-的重吸收，对髓袢升支的皮质部也有作用；②能增加肾血流量，通过扩张肾血管，达到增加肾血流量，调整肾血流分布，可阻断肾小管对钙、镁离子的重吸收。剂量：口服每日20～40mg，分1～2次服用。静注，每次20～40mg，必要时可加量到100～200mg，必须放入5％GS40～50ml中静滴，以防听力障碍发生。(2)甘露醇：为渗透性利尿剂，注人体内后经肾小球滤过，极少由肾小管重吸收。甘露醇颗粒在尿中排出时带走大量水分，产生渗透性利尿，对重度高血压伴有肾功能不全、少尿、无尿或有脑水肿需降低颅内压时有一定疗效。用法：20％甘露醇250m1快速静滴，15～20分钟内滴完，但禁用于心力衰竭及肺水肿者。4．产科处理(1)加强对母儿的监护，注意血压变化，每天至少测量血压2次；注意体重变化，每周测体重1次。定期血、尿常规及肝、肾功能检查及胎儿B超监护，B超生物物理评分，孕32周后做NST以及多普勒脐血流测定。(2)终止妊娠的时间：轻度原发性高血压孕妇，妊娠可达足月；重度原发性高血压或合并中、重度妊高征者，孕37周时应考虑终止妊娠；严重高血压，或合并重度妊高征经治疗无好转，于孕32～34周时应考虑终止妊娠。(3)终止妊娠的方法：①轻、中度原发性高血压患者，无其他合并症，妊娠足月，宫颈已成熟者可经阴道分娩；需引产终止妊娠者可人工破膜，静脉滴注缩宫素，经阴道分娩；在分娩过程中，应加强监护，如血压明显升高或有胎儿窘迫，应放松剖宫产指征。②严重原发性高血压患者，有明显动脉硬化或肾功能减退者，不宜经阴道分娩，选择剖宫产较为安全。(4)产后仍应加强监护，注意产妇反应以及血压变化。为保证产妇休息与睡眠，高血压病情较重者产后不宜哺乳。

预后妊娠合并原发性高血压病而血压于孕中期下降者，或血压低于21.2/13.3kPa(160／100mmHg)者，胎儿成活率高；若血压高于21.2／13.3kPa(160/100mmHg)，胎儿死亡率明显上升。患有原发性高血压病的孕妇中，约有10％-20％在孕后期并发妊娠高血压综合征。基础血压>24/14.6kPa(180/110mmHg)，胎儿死亡率达23％；如又附加妊娠高血压综合征，则胎儿死亡率高达41.3％。妊娠高血压综合征出现越早，胎儿预后越差，于32孕周前即并发妊娠高血压综合征者，75％发生胎死宫内。此外，在原发性高血压病基础上发生妊娠高血压综合征者，胎盘早期剥离的发生率为2％，较单纯并发妊娠高血压综合征者高。

预防1、孕妇要避免过度劳累，生活要有规律。从妊娠7个月起，不要做过于沉重的工作和剧烈的运动，感到身体疲劳时要马上休息。2、宜保持愉快的心情，胸怀宽广，遇事不怒，经常保持心平气和，乐观而豁达，不暴怒、不发脾气、尽量避免情绪低落。3、睡眠时间要充足。每天睡眠至少在8小时以上，中午也应适当休息半小时到1小时。4、不要长时间看电视和泡澡、游泳，要进行适量的体育运动，以增强抗病力。

高血压妊娠