胃间质瘤

胃肠道间质瘤（gastrointestinalstromaltumor，GIST）是胃肠道较少见的肿瘤，多发于胃肠道肌层，故曾被认为系平滑肌瘤、平滑肌肉瘤等。别名：胃部间质瘤英文名：gastrointestinalstromaltumor，GIST发病部位：胃就诊科室：普外科症状：腹胀腹痛上消化道出血多发人群：GIST可发生于任何年龄，中位发病年龄为40～60岁，40岁以前发病较少，但发病年龄越小恶性程度越高；男女发病差异不明显。治疗手段：手术保守治疗并发疾病：消化道出血转移性肿瘤是否遗传：不确定是否传染：否

症状GIST的临床表现主要跟肿瘤与胃肠壁的关系、肿瘤大小、发生部位、肿瘤的良恶性、肿瘤是否破溃、穿孔等因素有关。早期GIST的直径较小（＜2cm）、生长缓慢，患者多无特殊临床表现，故早期诊断较困难；随着肿瘤增大，患者可出现腹部不适、腹胀、腹痛、腹部包块、梗阻等临床表现；当肿瘤生长至黏膜糜烂、溃疡、出血时可有大便隐血阳性、黑便、贫血、甚至呕血、便血等表现；当肿瘤破溃时可表现为急性消化道大出血。少数外生性GIST可发生扭转而出现急腹症，有器官转移者可出现转移器官的相应临床表现。多数GIST患者在就医时有明显临床症状，经检查发现肿瘤，最终根据术后的病理结果确诊。

病因1.饮食习惯：是诱发胃间质瘤的一个重要原因，据多例胃间质瘤的临床病例发现：这部分胃间质瘤患者基本拥有很相似的饮食习惯。如：口味偏重、经常食用腌制、热烫、熏烤等食物。有研究表明：熏制的鱼肉含有较多的苯并芘，腌制的食物中有亚硝酸类，这些物质都具有十分严重致癌作用。2.环境因素：处于化学工业比较发达的地方的空气通常已被污染，甚至空气中还会有致癌的成份存在。遗传因素：如果家族成员中有人患过胃间质瘤那么家族其他成员患胃间质瘤的机率会比一般人高，这由于他们所生活的环境与饮食习惯很相似，因此，就会增加胃间质瘤的发病机率。3.胃肠道内疾病发生病变：当人们患了胃肠道类的疾病以后，胃肠道内的组织结构就很有可能被破坏掉，发生了改变。如果没有及时治疗，就很有可能使癌细胞在胃肠道内逐渐发展。4.遗传因素研究表明，胃间质瘤的病因与遗传也有关系，患者家属中胃间质瘤发病率高于比一般人都高，这些人可能是由于生活环境与饮食习惯相似，增加了胃间质瘤的发病机会，这也表明了遗传因素在胃间质瘤发病中起着比较重要的作用。

检查GIST的常用辅助检查有内镜、内镜超声、腹部超声、腹部X射线平片、螺旋CT、MRI、血管造影及腹腔镜探查。1、内镜内镜检查可在直视下观察肿瘤，同时可取活检做病理检查，对于腔内生长的间质瘤诊断性较好，同时对于较小、边界清楚的腔内生长肿瘤还可行内镜下切除或与腹腔镜联合手术治疗，但对壁内型、壁外型及哑铃型诊断性较差。2、内镜超声内镜超声检查可以较好地弥补内镜的不足，能根据超声波的回声特点明确GIST的部位和浸润层次，还能判断肿瘤的起源部位或囊实性，有利于肿瘤的鉴别诊断。3、腹部超声腹部超声可显示腔外生长的间质瘤，可动态、多角度观察病灶大小、轮廓、边界、内部回声、血供、肿块与周围组织的关系以及周围淋巴结情况，对肿瘤良、恶性的判断亦有价值。4、腹部X射线平片腹部X射线平片检查灵敏性及特异性欠佳，胃肠道造影检查可显示腔内病变范围及黏膜细微结构。5、CTCT诊断GIST，对其密度分辨率高，解剖层次清晰，能直接显示肿瘤的发生部位、生长方式、形态大小、轮廓边界、密度、有无出血、坏死、恶变、邻近器官有无侵犯等，结合增强CT及CT三维成像更具诊断价值，但CT检查对于体积小的肿瘤容易漏诊，对于浸润邻近结构界限不清或肿瘤与胃肠壁相连部分较少仅以蒂相连时，定位、定性较困难，容易误诊。6、MRIGIST的MRI表现：肿块T1WI多呈低、等信号，T2WI多呈等、略高信号，增强扫描肿块中度均匀或不均匀增强，坏死区无增强，肿瘤实体部分T1WI多呈低、等信号，T2WI多呈等、略高信号，囊变、坏死区呈长T1长T2信号，但GIST的MRI表现是多样的，出血、坏死、囊变可极大地影响MRI信号。7、血管造影血管造影费用昂贵，故一般不作为常规检查。8、腹腔镜对于部分诊断困难患者可进行腹腔镜探查。每一种检查都有利有弊，但有研究认为，超声内镜联合CT检查可能为诊断GIST的最佳辅助检查方案。

诊断GIST的临床表现与一般消化道肿瘤的临床表现一样，缺乏特异性，其诊断主要依据内镜及影像学检查，最终确诊需依靠病理组织学检查，免疫组织化学检查有助于其鉴别诊断。

治疗GIST对放化疗均不敏感，目前主要以手术及分子靶向药物治疗为主，分子靶向药物以甲磺酸伊马替尼为代表。对于GIST的转移及术后复发的治疗目前主张能手术者尽量行手术并辅以药物治疗，对于肿瘤较大或浸润广泛而无法手术者以药物治疗为主，部分患者经药物治疗一段时间使肿瘤缩小后可再获手术切除机会。1、手术治疗GIST具有一定的侵袭性及远处转移的风险，因此应尽早手术切除。但有文献报道其术后5年内约有50%复发，主要发生于腹膜及肝脏，且复发后预后差。手术治疗原则是尽量完整地切除肿瘤，尽可能保证切缘阴性，术中避免瘤体破裂。5.1.1胃间质瘤的手术原则①对于肿瘤较小行局部切除者，应包括肿瘤周围2cm正常胃壁，保证切缘阴性；②对于怀疑恶性胃间质瘤者，切缘应大于5cm阴性，通常做胃大部切除术，必要时做全胃切除；③胃间质瘤的淋巴侵犯较少见，故一般不做淋巴结清扫；④若肿瘤侵犯周围脏器应联合脏器切除，手术应采取“围而歼灭”的策略，避免从中心开始手术。2、药物治疗甲磺酸伊马替尼是目前公认的治疗GIST的代表和首选药物。伊马替尼为分子靶向药物，特异性抑制酪氨酸，结合于c-kit的胞浆内酪氨酸激酶功能区的ATP结合位点，阻断磷酸基因由ATP向蛋白质底物酪氨酸残基转移，从而抑制细胞增殖和恢复凋亡。伊马替尼对于不能手术切除、手术难度大、恶性程度高的肿瘤治疗效果明显，部分最初不能切除以及切除困难的肿瘤经伊马替尼治疗一段时间后可进行手术切除并降低手术风险。中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识（2011年版）中推荐，对于中、高危复发风险的GIST患者术后进行辅助治疗，中危患者术后应至少给予伊马替尼辅助治疗1年，而对于高危患者，应延长辅助治疗时间至3年，初始治疗推荐剂量为400mg/d。C-kit外显子9突变的GIST患者应用伊马替尼治疗，初始治疗剂量为800mg/d与400mg/d比较，患者获得了更长的无进展生存期。部分患者对伊马替尼耐药，原发性耐药可能与c-kit基因9号外显子突变、PDGFRα基因发生D842V突变或野生型基因表达有关，继发性耐药主要与c-kit或PDGFRα基因的二次突变有关。对于耐药者可加大用药剂量至600mg/d，最大可加至800mg/d，但应注意药物的不良反应。对于经伊马替尼治疗的肿瘤仍在进展或不能耐受者，改用二线药物舒尼替尼治疗仍然有效，可提高总生存率及延缓疾病进展，应用方案可选择37.5mg/d连续服用与50mg/d（4/2）方案均可选择。研究表明，部分治疗无效者可试用索拉非尼等药物进行试验性治疗，初始剂量为400mg/d，其作为三线或四线治疗GIST有效率可达40%。文献报道，GIST原发灶与转移灶不一定是同一克隆群，故对同一药物的敏感性会有所差异，敏感药物只能抑制敏感克隆群，不敏感的克隆群会增长，故目前有将两种靶向药物联合应用的研究，但尚无循证医学证据。

预后GIST的预后取决于肿瘤的危险度分级及相关治疗的干预。有研究表明，GIST的预后与肿瘤危险度分级、初诊时有无远处转移、首次手术切除是否完整、是否接受伊马替尼靶向治疗等因素有关，而与患者年龄、性别、肿瘤生长方式、手术方式无明显关系。也有研究显示，核分裂数为无瘤生存的独立危险因素。另有研究表明，CD9的表达与GIST的复发和转移有密切关系，特别是胃间质瘤，CD9可能在其转移和进展中扮演重要角色。Ki-67是与细胞增殖相关的核抗原，分布于细胞核内，与细胞的有丝分裂密切相关，Ki-67在不同GIST危险度分级中的增殖指数存在显著差异，危险度越高，Ki-67增殖指数越大，Ki-67可作为GIST危险度分级及预后预测的指标。总之，GIST的预后与多种因素有关，临床需结合多项指标综合评估预后。

预防饮食保健：1、宜鲜宜淡：宜鲜是指吃适量新鲜蔬菜和水果，新鲜蔬菜水果可防癌，同时也指吃新鲜的食物，不食腐烂变质的食物。宜淡指宜吃清淡的素食。中医讲淡味是养胃的，清淡素食既易于消化吸收，又利于胃肠道间质瘤患者的恢复，而且可使人长寿。新鲜蔬菜五谷都为健胃佳品，但食用不可过量。2、宜软宜缓：宜软指饭食、蔬菜、鱼肉之品宜软烂，不宜食油煎、油炸、半熟之品及坚硬食物，既难于消化，而且有刺伤胃络之弊端。宜缓指细嚼慢咽，充分地咀嚼，唾夜大量分泌，既有利于食物的消化吸收，又能有防癌和抗衰老的效果。这是胃间质瘤忌饮食注意事项中要格外注意的一点。3、宜少宜精：宜少指不可过饥再吃东西，且吃东西一次不可过饱，不宜极渴时饮水，饮水一次不宜过多。晚饭宜少。宜精指少吃粗糙和粗纤维多的食物，尤其对于有消化不良的病人，要求食物要精工细作，富含营养。4、宜温宜洁：宜温指胃肠道间质瘤患者不可过食冷瓜果，也不能因畏凉食而吃热烫饮食，这对食道和胃的损伤也很大。宜洁是指有胃肠道间质瘤的人胃抵抗力差，应防止食物被污染，并注意食用器具的卫生。生活环境与习惯：1、忌烟酒，可以大大减少对胃黏膜的刺激，减少恶变的几率。2、勤运动，不但可以保持良好的精神状态，还可以增强体质，提高抗病能力。积极治疗早期病变：1、慢性胃炎等胃部疾病应积极治疗、防止转移恶化。2、养成定期体检的好习惯，做到早发现、早诊断、早治疗。

丁某，男，51岁。因“胃部闷胀1月余，伴乏力半年”入院。现病史：患者于半年前出现乏力心慌，上楼困难。2个月前出现黑便，伴进食或饥饿后胃部闷胀感，此后自行缓解，无连续性。无畏寒发...