胃恶性淋巴瘤

原发性胃淋巴瘤是一种少见肿瘤，但为结外型淋巴瘤中最常见者，约占原发性结外淋巴瘤的20%〜30%和胃肠道淋巴瘤的50%以上，其发病率近来有增高趋势。别名：gastricmalignantlymphoma英文名：primarygastriclymphoma发病部位：胃远端2/3后壁和小弯侧就诊科室：普外科症状：中上腹肿块上消化道出血急性上消化道出血腹部不适多发人群：50岁以上发病，男女比例为1.7:1治疗手段：手术治疗、放疗、化疗等综合治疗是否遗传：否是否传染：否

症状最常见的症状为腹痛，占70%，多为钝痛，初诊易认为是良性病变。恶心、呕吐、体重减轻常见，其他症状包括虚弱、胃肠道出血和食欲减退。部分病人可出现胃穿孔和梗阻症状。约有10%的病人无明显症状。有研究发现病人症状在就诊前10〜30个月时即已存在，故就诊时常病程较晚。

病因具体发病机制尚不清楚。可能与幽门螺旋杆菌所致的慢性感染有关。几乎所有胃淋巴瘤病人的胃黏膜面上均可发现HP存在。清除HP的治疗可使75%的胃黏膜相关淋巴样组织（MALT)淋巴瘤消退，进一步证实HP感染与胃MALT淋巴瘤的发生有关。

检查1、胃钡餐造影可査出90%的异常病灶，但难以将胃淋巴瘤与胃癌加以区别。表现为：1）黏膜弥漫性增生伴胃壁不规则增厚；2）多发小结节；3）单（多）发溃疡伴弥漫性黏膜增厚；4）肿块或幽门至十二指肠黏膜异常。病变直径>15cm多为淋巴瘤，直径<5cm多为胃癌。但其诊断正确率不足20%。2、胃镜应用最为广泛，特异性可达76%〜表现为局部水肿、黏膜皱襞呈鹅卵石样改变、多发结节，在巨大肿物黏膜表面有多发溃疡灶。因胃淋巴瘤多向黏膜下层沒润生长，黏膜表面正常，故需多点深部活检。3、B超和CT经腹部B超可检出进展期病变。CT可发现胃壁浸润增厚、腹腔内病灶和转移淋巴结,但无法特异性地分辨胃壁浸润层次和邻近淋巴结受侵情况，不能鉴别淋巴瘤和胃癌。超声内镜（EUS)可特异性地判定胃壁浸润层次和淋巴结情况，对胃癌和淋巴瘤的分期正确率高于90%。其特异性声像图与组织学表现相对应，据此可分四型：1）表面播散型；2）弥漫浸润型，与低度恶性黏膜相关性胃淋巴瘤相关；3）肿块型，与中度恶性非黏膜相关性淋巴瘤相关；4）混合型，与弥漫性小裂细胞非黏膜相关性淋巴瘤对应。超声内镜TNM分期分为四期：EUST1肿瘤位于黏膜层、黏膜下层；EUST2肿瘤位于肌层；EUST3肿瘤侵至浆膜层；EUST4肿瘤突破浆膜，侵至邻近组织。因此，超声内镜在术前分期、手术选择、疗效评价和随诊等方而均有重要作用。4、其他单克隆增殖检查有助于鉴别反应增生性淋巴病，细胞学检查可判定异常淋巴细胞类型，白细胞共同抗原（LCA)和细胞角蛋白（CK)免疫组化染色能区分淋巴样和上皮类肿瘤。借此可进行淋巴瘤的鉴别诊断。其他检査还包括免疫球蛋白轻链抗体检测、原位杂交、DNA印迹法（Southernblotting)和聚合酶链反应（PCR)等方法。值得注意的是，虽然鉴别原发或继发性胃淋巴瘤比较困难，但正确识别颇为重要。一般认为，继发病变远较原发病变为多，外科手术可使原发病变治愈，而对继发性病变仅能姑息治疗。现多据修订Dawson标准诊断原发性胃淋巴瘤：1）未触及周围淋巴结肿大，胸片未见纵隔淋巴结肿大；2）周围血象无异常。5、诊断性腹腔镜确定病变局限在胃肠道；淋巴结肿大局限于病变的区域淋巴结和腹膜后；肝脾未受侵犯（直接扩散除外）。

诊断1、详询发病时间、病程、以往检查结果及治疗经过。有无上腹痛、疼痛性质和程度；有无上腹饱胀、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、嗳气、返酸。有无呕血、黑便，量多少。上腹部有无肿块发现以及变化情况。有无发热。家族中有无同类疾病发生。2、体检注意全身营养情况，有无贫血貌；浅表淋巴结有无肿大；上腹部有无压痛，有无肿块，注意肿块部位、大小、形状、质地、边界、与附近脏器关系及活动度；肝、脾是否肿大；有无腹水征；有无振水音。通常恶性淋巴瘤患者贫血或恶病质征象不明显，约1/4患者上腹部能触及较大肿块。3、化验检查查血常规，了解有无贫血及贫血程度；粪便隐血试验是否阳性。4、辅助检查1）X线检查：钡餐检查X线片上可见多个不规则充盈缺损，如“鹅卵石样”改变；观察胸部X线片可了解肺门、纵隔淋巴结是否肿大，有助于临床分期。2）胃镜及超声胃镜检查：可发现粘膜下肿块及其位置和大小，并可取组织活检；表面有无糜烂、出血或坏死。超声胃镜可见侵犯深度及胃壁各层变化和了解胃周淋巴结和邻近组织器官的情况。3）CT检查：可进一步了解肿块部位、范围、大小、胃周围淋巴结有无肿大以及邻近脏器有无占位病变和肝、脾是否肿大。

治疗直至20世纪中叶，外科手术切除仍旧是唯一的治疗手段。近来放疗、化疗等综合治疗也越来越多的应用于结外型淋巴瘤。对于早期淋巴瘤，各种治疗手段疗效均较好。目前胃淋巴瘤的治疗效果多基于经验治疗和回顾性研究报道，故需进一步研究。目前常用的治疗手段如下。1、抗幽门螺杆菌治疗目前已证实幽门螺杆菌（HP)感染与起源于黏膜相关淋巴组织的胃低度恶性B细胞淋巴瘤的发生有关。越来越多的证据表明，用抗生素根治HP可作为唯一的初始治疗方法，可明显延长淋巴瘤的缓解持续时间，包括分子水平的缓解。该治疗方法对早期病变治疗效果很好，而对局部晚期者疗效较差。对根治HP没有反应的淋巴瘤病人可能存在潜在的髙度恶性病灶。但有资料表明，HP可清除和抑制但不能根除淋巴瘤克隆，通过PCK方法检测淋巴瘤克隆持续存在，对其复发的预测价值尚待进一步研究。目前对胃MALT淋巴瘤病人的随访仍以病变多部位活检标本的组织学检査为基础。对局限性MALT淋巴瘤主张保守治疗，用抗生素作为唯一初治手段，然后进行严格的肿瘤血液学和内镜随访，大多数病人可避免手术。内镜随访，在治疗开始后的2个月行多部位活检，了解HP的清除情况。随后每年至少两次组织学检査，以监测肿瘤组织消退情况。HP根治失败病例可采用包括质子泵抑制药加抗生素的三联或四联方案。然而目前还不知道根治HP是否可治愈淋巴瘤。对瘤块较大、胃壁没润较深的局部晚期和大B细胞比例增加的病例，仍可采用抗生索治疗，但不宜作为唯一的治疗措施。现有报道，有些病人在HP再次感染后淋巴瘤复发，表明即使达到临床或病理学缓解，残留的肿瘤细胞仍存在。对未再感染HP的病人，淋巴瘤也可复发，这表明某些克隆性B淋巴瘤细胞可以逃脱抗原刺激的依赖作用。对此仍可试用清除HP治疗。2、化疗化疗对于结内型淋巴瘤效果明显，但对于结外型胃MALT淋巴瘤的化疗，尚未进行过充分的研究。有认为早期高分化胃淋巴瘤联合化疗、放疗和手术治疗效果显著。苯丁酸氮芥对低度恶性MALT淋巴瘤有效。据国际结外淋巴瘤研究小组II期临床试验的初步报道表明，抗-CD20单克隆抗体对于复发或HP阴性的胃MALT淋巴瘤有明显的治疗作用。结内型胃淋巴瘤的治疗首选CHOP方案。化疗并发症包括出血、穿孔。也有研究认为，术后化疗可减少并发症。3、放疗与化疗相似，对于MALT淋巴瘤局部放疗的作用也缺乏随机前瞻性的研究。回顾性研究报道IE期病人接受放疗的5年生存率为85%。一般放疗照射区域为全腹加局部（包括胃和胃周淋巴结），总剂童以30〜50Gy为宜。4、手术对胃淋巴瘤现已不再首选外科治疗。原因如下：1）内镜、影像、病理技术发展迅速，无需通过手术进行诊断；2）抗HP治疗、化疗、放疗和手术治疗的5年生存率无显著性差异；3）全胃切除术和姑息性切除术手术死亡率和术后并发症发病率较高；4）淋巴瘤为多中心性发病，手术往往不能保证病灶的彻底切除。但对于早期病例和晚期存在梗阻症状者，有时手术治疗还是必要的。

预后综合各种治疗方法和大宗回顾性研究报道，胃淋巴瘤的分期是最重要的预后指标。使用ArmArbor分类中的Musshoff修订版，IE期5年生存率为57%~100%,平均80%;IIE期5年生存率为29%〜78%,平均50%(其中DEI期为63%,DE2期为35%)，III期、IV期生存率相近，为22%。使用TNM分期法可以得到相似的结论，I期和IA期5年生存率近100%,而IV期仅为25%。复发多发生于最初的两年内。有学者认为除分期外，胃淋巴瘤的分化程度、S润深度、是否突破浆膜、肿瘤位置等与预后也有关。研究还发现男性、高龄、P53表达、Ki-67水平增髙均提示预后欠佳。

预防根据发病原因，及时治疗幽门螺旋杆菌感染，平时注意饮食，减少烟酒刺激，减少冷、硬、生、辣的食物。

幽门螺旋杆菌病是一种螺旋形、微厌氧、对生长条件要求十分苛刻的细菌。1983年首次从慢性活动性胃炎患者的胃粘膜活检组织中分离成功，是目前所知能够在人胃中生存的惟一微生物种类。幽门螺旋杆菌...