放射性直肠炎

放射性直肠炎是指直肠或骨盆内脏器进行放射线治疗时或在放疗后引起的直肠炎，肠黏膜可发生糜烂、溃疡或出血。分为急性放射性直肠炎和慢性放射性直肠炎两种。英文名：发病部位：直肠就诊科室：内科症状：恶心腹胀乏力腹泻排出黏液或血样便等多发人群：放射治疗后多发治疗手段：药物治疗手术并发疾病：肠梗阻直肠阴道瘘直肠癌是否遗传：否是否传染：否

症状放射性直肠炎分为急性型和慢性型两种。其症状如下：1.急性放射性直肠炎：指直肠(主要是粘膜)受到电离辐射(χ,γ及电子辐射等)超过该器官耐受剂量在半年内所引起的急性直肠炎症。其表现为接受放疗数天或数周后,患者可出现里急后重、粘液血便、便秘及肛管疼痛。盆腔放疗后出现的腹泻,常是回肠功能障碍所致,而非直肠病变所致。2.慢性放射性直肠炎：由急性放射性直肠炎迁延而来或直接照射半年后引起间质纤维化，闭塞性血管内膜炎而引起局部组织缺血所致直肠慢性炎症、肠道狭窄、溃疡和瘘管形成。其表现为放疗结束1年或数年后,放射损伤引趁钓缺血及纤维化期是症状复发的基础。放疗后小肠的损伤可数年内无症状,而后表现出来,如小肠活动受限引起肠梗阻,或因细菌过生长而致吸收障碍,结合肠攀及腹膜的粘连导致严重腹痛甚至机械性肠梗阻。较人血管的血栓形，成引起广泛粘膜溃疡,并可深达肠壁,引起复发性严重出血。

病因1.病因：一般认为，短波长和高频率的X线或γ射线照射有足够能量使吸收射线的组织产生离子化，后者产生带电荷的分子或原子，进而引起活细胞的损伤。过去使用的千伏X线外照射常损伤皮肤，而近代使用的高能射线虽损伤皮肤较轻，但是损伤肠道的危险性有所增加。随着经验的积累，人们认识到，放射性肠道损伤，尤其是结肠和直肠损伤，是严重的并发症。2.发病机制：放射性直肠炎的发病机制主要为放射线导致肠上皮细胞增生受抑制、肠黏膜下小动脉受损，引起闭塞性动脉内膜炎和静脉内膜炎，而产生肠壁缺血和黏膜糜烂、溃疡，肠道内的细菌侵入使肠壁组织病损进展，最后导致纤维化、肠管狭窄和黏膜面扭曲等。

检查1.直肠指诊：在急性期由于肛门直肠部位的炎症和炎症的刺激，可触及肛门括约肌痉挛，直肠壁变厚，变硬，指套有血染。后期患者可发现直肠溃疡、直肠狭窄或瘘管。2.X线检查：（1）早期：在放射性肠炎早期，腹部平片可显示功能性肠梗阻。（2）在亚急性期：腹壁和肠系膜都可发生水肿。水肿严重时，黏膜皱襞增厚、变直，呈尖耸外观，并可使肠袢分开。（3）急性期：在急性期常见结、直肠有严重痉挛，直肠前壁可能有孤立性溃疡。倘有弥漫性溃疡存在，结、直肠壁黏膜可呈针刺状。（4）后期：可见肠黏膜水肿，肠袢分开。若进一步发生纤维化，则可见肠腔变窄、固定，并呈管状，可有一段或几段肠管的扩张性较差，黏膜纹理消失。3.结肠镜检查：在开始的数周内可见肠粘膜充血、水肿、颗粒样改变和脆性增加，触及易出血，直肠前壁为甚。以后有增厚、变硬及特征性的毛细血管扩张、溃疡和肠腔狭窄。4.肠系膜动脉造影：常可见肠系膜小动脉分支异常。5.CT扫描：可显示直肠周围纤维组织增厚或骶前间隙增宽等非特异性改变或肿瘤复发。

诊断（一）诊断1.急性放射性直肠炎的诊断（1）诊断标准①直肠部位受分次照射或等效一次照射直肠累积吸收剂量范围:45Gy——6OGy。②盆腔器官肿瘤，采用腔内照射或外照射(近、远距离照射)治疗或直肠局部大剂量意外照射后数日出现里急后重，排粘液便、腹痛等，数周甚至在半年内，临床上出现肠道功能紊乱(便秘或腹泻)，不同程度的腹痛，便血、肛门刺痛、大便时坠痛等直肠反应。③纤维肠镜检:粘膜水肿、充血、出血灶、糜烂乃至坏死。（2）临床分度:①Ⅰ度：腹痛、肛门刺痛、稀便、偶尔便血;粘膜充血、出血点、粘膜浅表糜烂。②Ⅱ度：里急后重、便急、排便频繁、稀便、大便时坠痛、经常有便血;粘膜糜烂脱屑、溃疡形成。③Ⅲ度：里急后重、便秘、稀便交替、大便时肛门刺痛、全血便;肠壁深度溃疡坏死。2.慢性放射性直肠炎诊断（1）诊断标准盆腔器官肿瘤曾受放射治疗或直肠局部意外照射(曾有急性直肠炎史)致使直肠粘膜损伤后半年以上，数年甚至十余年出现排便困难，大便变细或排便频繁、稀便、便血，大便时坠痛等晚期直肠反应，直肠狭窄、溃疡、瘘管形成。（2）临床分度①Ⅰ度：偶见便血，粘膜水肿，排便不规则，稀便或便秘;②Ⅱ度：常见便血，粘膜肥厚、直肠狭窄，排便困难，尚可用药物缓解。③Ⅲ度：全血便、溃疡或接管形成，直肠狭窄，排便严重困难，甚至梗阻。（二）鉴别1.溃疡性肠炎：无辐射病史，病理检查可见隐窝脓肿可资鉴别。2.伪膜性肠炎：患者无放射性物质照射史，多于病前使用广谱抗生素，一般多在抗生素治疗过程中开始出现症状，少数病人可于停药1—10天后出现，大便培养为难辨梭状芽孢杆菌。3.急性缺血性肠炎：多发生于年长者或口服避孕药妇女，临床表现为突发腹痛和便血，结肠镜检查可见病变肠段黏膜的充血水肿、糜烂及出血，多为一过性，少数可遗留肠管狭窄。

治疗1.急性放射性直肠炎的治疗及处理原则（1）处理原则：凡在放疗过程中或局部大剂量意外受照后，直肠出现早期直肠反应伴有便血时，应立即暂停放疗或脱离射线，首先给予对症处理，并应进行综合治疗。（2）全身治疗：直肠反应严重时，伴有溃疡、血便，均应卧床休息，镇静，给予全身治疗。①加强营养，给予高蛋白和富含维生素(如维生素C、E、A及B族)和微量元素的饮食，注意水、电解质和酸碱平衡，纠正贫血。②加强抗感染措施，应用有效的抗生素。③根据病情需要，可使用高压氧治疗，各种蛋白水解酶抑制剂，自由基清除剂和增加机体免疫功能的药物。④必要时，可使用活血化瘀，改善微循环结合辨证方法的中医、中药治疗。（3）局部治疗①药物保留灌肠:常用灌肠液有氢氧化铝乳剂、复方普鲁卡因灌肠液、维生素B12、维克斯溶液、复方云南白药等②便血不止时，可用低浓度(5%-10%)福尔马林溶液保留灌肠或在直肠镜观察下，出血点明显，用10%低浓度福尔马林溶液腔内局部敷贴治疗。③直肠溃疡出血严重，必要时应手术治疗。2.慢性放射性直肠炎的治疗及处理原则（1）处理原则凡已经确诊为慢性放射性直肠炎的患者，除治疗必需之外，严禁再作直肠镜检查。长期便血，出现贫血现象，根据临床症状，对症处理，抗炎止血，润肠通便等。饮食以富含营养易消化，少纤维素的食物为主。必要时卧床休息减少疲劳。（2）全身治疗：可参照急性放射性直肠炎的处理。（3）局部治疗①药物保留灌肠:中药白芨糊剂加锡类散;抗生素加肾上腺素等渗溶液;氢氧化铝乳剂加普鲁卡因液，也可以参照急性放射性直肠炎的治疗。②直肠镜直观下，用纤维蛋白明胶或10%浓度福尔马林溶液内敷贴出血点。③直肠狭窄，甚至梗阻，出血严重以及瘘管形成，均需手术治疗，如直肠改道等手术。

预后放射性直肠炎没有特效药物或治疗方法，总体疗效欠佳，因此其预后较差。

预防宫颈癌镭疗时，镭置器应充分固定，避免移位，勿向阴道后壁倾倒。外照射时盆腔二照射间距不少于4～6cm。镭疗次数由3～4次转为2次为佳。有采用后装治疗机，设计特制直甩撑开器，可使直肠前壁和阴道容器分离1.5厘米，以减少直肠射线的照射量。有放射性直肠炎表现者应暂停放疗并行其他治疗。据报道在放射治疗前给予某些药物如硫氢基化合物能增加受辐射动物的生存率，但对人类目前尚无有实用价值的预防剂。有文献报告，去除谷胶乳蛋白乳糖的要素饮食可缓解病人的症状，增加体重，提高病人对放射的耐受性。避免致死性或严重的过量的辐射惟一的有效办法是严格执行防护措施，严禁超越最大允许量。另外，采取小剂量多次照射的办法，可能减少放射性肠炎的发生。

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