继发性化脓性腹膜炎

腹膜由于受到来自腹腔内感染病灶、炎性渗出以及胃肠道内容物的直接刺激和损害而发生急性化脓性炎症，也可以是腹部外伤和手术并发症所引起。外科临床工作中所遇到的一般均为继发性化脓性腹膜炎。英文名：发病部位：腹部就诊科室：普外科症状：腹痛恶心和呕吐肛门下坠感及便意治疗手段：保守治疗手术治疗

症状(1)腹痛：一旦发生继发性化脓性腹膜炎，腹痛即变为持续性，因壁层腹膜为躯体神经支配，腹痛较剧烈，即使是弥漫性腹膜炎，也是先由原发病灶处开始，虽扩散至全腹，仍以原发病灶处腹痛最剧。深呼吸或活动时腹痛加重，故病人不敢深呼吸或翻身。在某些情况下，腹膜炎所致的腹痛表现可受一些因素的影响。比如溃疡病急性穿孔，在开始时由于酸性液溢出，突然刺激腹膜产生炎症，腹痛极为剧烈，但当胃液大量溢出后，残存胃液减少，或者穿孔封闭，不再有胃液溢出，已溢出的胃液被渗出液稀释，腹痛可暂时减轻，数小时后合并感染，腹痛又增重。年老衰弱的病人，因反应较差，腹痛表现也常不很严重。(2)消化道症状：病人一般均有恶心和呕吐，开始为反射性，比较轻微，以后因感染中毒反应或继发麻痹性肠梗阻而趋于频繁。如腹膜炎继发于腹腔内感染病灶，则可能原来已有恶心呕吐等症状，此时更为严重。发生急性腹膜炎后，因肠蠕动减弱，病人多无排气或排便。盆腔腹膜炎或者直肠受到渗出液或脓液的刺激，病人也可有下坠感及便意，或只能排出少量黏液便，便后仍不觉轻快。(3)体温、脉搏：在急性腹膜炎的早期，病人常有虚脱现象。体温可以正常或偏低，以后逐渐升高。体温升高常与呼吸、脉搏平行增速，并可伴寒战，此多为败血症的征象。年老体弱的病人体温可不升高。脉搏多加快，如脉搏快体温反而下降，这是病情恶化的征象之一。(4)其他：急性腹膜炎发病时还可出现厌食、便秘等症状。随着病情的发展可出现汗多、口干、眼窝凹陷、皮肤干燥、尿少等脱水症状。呼吸浅而快多提示横膈受刺激而使其运动受限，同时可伴有呃逆和肩痛。此外急性腹膜炎发病时，还可出现与病因相关性其他临床表现。

病因1.炎症和感染(1)肠道：急性阑尾炎、梅克尔憩室炎、结肠憩室炎、坏死性肠炎、急性克罗恩（Crohn)病等。(2)其他脏器：急性胆囊炎、急性胰腺炎、肝脓肿、急性输卵管炎等。2.消化道急性穿孔(1)胃、十二指肠溃疡急性穿孔。(2)恶性肿瘤穿孔，如胃癌、结肠癌穿孔等。(3)坏疽性胆囊炎。(4)蛔虫肠穿孔。3.绞窄性肠梗阻肠扭转、闭袢型肠梗阻等。4.血管闭塞性疾患肠系膜血管栓塞、缺血性结肠炎、脾梗死等。5.腹腔内出血自发性脾破裂、脾动脉瘤破裂、肝癌破裂、腹腔转移性恶性肿瘤（如精原细胞瘤）破裂、宫外孕破裂、卵巢滤泡破裂等。6.外伤腹壁穿透性损伤，腹部闭合性损伤等。7.医源性胃肠道吻合口漏、胆漏、胰漏、术后近期腹腔内渗血或出血、异物存留等。

检查1.物理检査(1)一般情况：继发性腹膜炎为严重急腹症，病人表现呈急性病容，常有呻吟，为避免腹痛加剧，静卧不敢活动，且喜屈曲下肢。溃疡病急性穿孔、腹腔内出血突发的腹膜炎，开始体温正常，以后因渗出物吸收或合并感染，体温逐渐上升，绞窄性肠梗阻也有如是情况。由感染病灶所继发的腹膜炎，则原已有体温升髙，此时更加上升。由于剧烈腹痛或感染中毒，脉搏均增快，多在90次/min以上。弥漫性腹膜炎晚期，病人出现感染性休克表现，脉搏细弱，出现血压降低，烦躁或淡漠，面现冷汗，眼球凹陷，手足发凉，呼吸增快变浅，体温不升。(2)腹部体征：腹式呼吸均有所减弱甚至消失，溃疡病急性穿孔病人，因腹膜受到强烈刺激，发生反射性腹肌强直，消瘦的病人腹部可呈现凹陷，但已出现肠淤张者，腹部则饱满膨隆，腹部压痛视腹膜炎的范围而定，弥漫性腹膜炎有全腹压痛和腹肌紧张，化学性腹膜炎引起的强烈刺激，可因腹肌高度紧张或强直，而表现为板状腹。一般在原发病灶部位的压痛和腹肌紧张更为剧烈。反跳痛是否为腹膜炎的特殊体征尚有异义，但如检查手法正规得当，仍不失为有意义的体征。腹腔渗出液较多时可叩出移动性浊音，对诊断很有帮助，叩诊稍用力时，如病人感到疼痛，也是腹膜炎的表现。出现肠淤张时，可叩出鼓音。肝浊音区缩小或消失，说明腹腔内有游离气体，是含气的空腔脏器，如胃、十二指肠或结肠穿孔的表现。听诊多有肠蠕动音减弱，如在腹部四个象限听诊总计5分钟以上仍不能听到，则可判定有肠淤张，是腹膜炎的重要体征。(3)肛管指诊：以下腹部表现为主的腹膜炎怀疑盆腔脏器有原发病灶时，应做肛管指诊，根据有无压痛、压痛的部位、有无限局性饱满或包块，以及宫颈的举痛来判断原发病灶的部位和有无妇科情况。2.实验室检查白细胞计数一般均升髙，炎症范围越广泛，感染越严重者，白细胞计数升高越明显，常在14xl09/L以上。危重者白细胞计数可以不升高，但白细胞分类中性粒细胞的比例增髙，多在0.85以上，可含有中毒颗粒。3.其他辅助检查：(1).腹部X线检查检查有无游离气体，重点在膈下透亮区，或观察肠曲形态与液平。如发现有膈下游离气体或胃肠道外积气，常提示有胃肠穿孔。(2).B超检查腹腔内脓肿在B超仪上显示为一低回声区，尚可以通过B超的定位和引导进行穿刺抽液。患急性腹膜炎时，由于肠道胀气，影响超声显示，因而对腹腔内肠间脓肿的诊断价值不大。(3).腹腔镜检查对临床症状不典型及诊断不明的腹膜炎患者，可以通过腹腔镜检查辅助诊断。对有急诊手术探查指征者不宜选用腹腔镜检查。4.腹腔穿刺或后穹隆穿刺至今仍被公认为是对腹膜炎最有价值的诊断方式之一。它可以了解腹水外观、气味，并进行细胞计数、涂片与细菌培养，必要时测定淀粉酶含量，对诊断有较大帮助。

诊断1.根据急性腹痛和腹部的各种阳性体征以及白细胞计数升高，诊断一般并不困难。2.依靠准确的病史，各种原发疾病均有其本身的典型病史，再联系发病过程进行分析和诊断。明确腹膜炎表现最严重的部位也有助于判断原发病灶。一些辅助的实验室检查可提供诊断依据，如血、尿淀粉酶升高应考虑急性胰腺炎，尿胆红素阳性多考虑胆道疾患，血红蛋白下降应想到腹腔出血的可能。3.腹腔穿刺是一种诊断急性腹膜炎的重要方法，适于诊断不十分明确而又有腹腔内积液的病例，如穿刺能吸出液体，则根据其肉眼所见的性状即可获得很有价值的诊断资料。黄色浑浊液体，无臭味，为胃、十二指肠溃疡穿孔的表现。灰白色浑浊液体，有特臭，常说明有下消化道穿孔，包括阑尾穿孔，绞窄性肠梗阻的渗出液为血性液体，无味或有腥臭。吸出胆汁样液体显然是胆囊穿孔或胆道有溢漏。急性胰腺炎的渗出液为淡血性，无臭，淀粉酶含量很髙为其特点。如果抽出不凝的鲜血，则腹腔内有新鲜出血当无疑问。吸出的液体如果清亮透明，并不能排除感染，应做涂片行显微镜检查，如有脓细胞或多量白细胞，仍应考虑为腹膜炎。细菌培养不能及时提供资料，但涂片细菌学检查有大量革兰染色阳性或阴性细菌则很有意义。妇科情况待除外时，如后穹隆饱满，可做该部位的穿刺。3.影像学检査：腹部立位X线透视或平片，如发现有膈下游离积气，是胃、十二指肠穿孔的特有表现，含气的结肠穿孔也有这种表现，但很少见。如显示包括结肠在内的广泛肠管充气扩张，提示有麻痹性肠梗阻，支持急性腹膜炎的诊断，如有孤立的扩张肠管，应考虑肠扭转或闭襻型肠梗阻。此外肠间隙增宽，腹膜外脂肪线模糊不清也是急性腹膜炎的表现。B塑超声检査可发现胆囊有无增大，胆管有无扩张，胰腺有无水肿和坏死，肝、脾等实质脏器有无病变，阑尾有无发炎，以及腹腔有无肿物、脓肿等等，是常用的诊断方法，必要时可做CT检查。4.腹部手术后腹膜炎是一种特殊情况，因病人有所谓剖腹综合征，腹膜炎易被掩盖，应根据手术类型、消化道可能发生的溢漏，术中污染或感染情况、术后体温变化，有无感染中毒症状，以及引流液的性状进行综合考虑，尤其是当病人消化道螨动功能迟迟不恢复时，更应注意有无继发化脓性腹膜炎的存在。

治疗1.一般治疗(1)静脉输液：继发性腹膜炎因腹腔内有大量液体渗出，加之发病后病人不能进食并常伴有呕吐，多数病人均有严重的脱水，需及时静脉补充液体，并急査血电解质和血气，纠正水、电解质及酸碱失衡。详细记录尿景。有休克时先积极治疗休克，必要时输血或血浆。(2)禁食，胃肠减压：放人鼻胃管，持续减压，以防止或缓解肠淤胀，对上消化道穿孔可减少或制止消化液溢出，起到治疗作用。(3)抗生素的应用：预防化学性腹膜炎继发感染，已合并感染者更为必要，根据原发病灶的情况和感染的轻重，选用适当的抗生素。感染较重者宜给予头孢菌素类抗生素，包括第一代的头孢唑林（先锋V),第二代的头孢呋辛（西力欣），相当第二代的头孢西丁，第三代的头孢曲松（菌必治），头孢噻肟(凯福隆），头孢哌酮（先锋必）等。喹诺酮类药物也可使用。如病情严重，可选用添加P-内醯胺酶抑制剂的头孢素菌，如头孢哌酮/舒巴坦（舒普深），添加保护增效剂的硫港素类，如亚胺培南/西拉司丁（泰能）等抗菌谱更广、作用更强的药物。为了治疗厌氧菌混合感染，同时给予甲硝唑。以后有腹腔培养的药敏结果时，再根据病情及时调整抗生素。必要时可首选头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）或亚胺培南/西拉司丁（泰能）。2.手术适应证大多数病人均需采用急诊手术治疗。对原发病灶诊断不明，或不排除腹腔内脏坏死和穿孔，感染情况严重者，也应开腹探査，以免延误治疗。感染性休克病人，经积极准备后，不一定要求情况完全平稳，即应急诊手术，去除感染病灶，清洗腹腔，减少毒素吸收。有些诊断明确的病人，如溃疡病急性穿孔时为空腹状态，腹膜炎较局限，腹痛有减轻趋势，可暂不手术，急性坏死性胰腺炎如果没有合并感染的证据，也可暂不手术。总之，是否急诊手术，还是加强非手术治疗，密切观察，应视病人的具体情况而定。3.手术方法根据原发病灶的部位，采用相应的切口，诊断不明者，除非左侧腹膜炎更为明显，一般均采用右侧腹直肌小切口，探査后，再根据需要向上或向下延长切口，开腹后先将腹腔内渗出液尽量吸净，有大网膜包裹或浑浊液体积存处通常是原发病灶的部位，明确后除非怀疑仍有其他病灶（如外伤），最好不要广泛探查，以免感染扩散或加重毒素吸收。原发病灶争取去除，如切除坏死的肠段、穿孔的胆囊或阑尾等。如病灶充血严重和周围紧密粘连不易切除，或病人情况不能耐受时，则根据情况只做造瘘或修补，局部置管引流。在处理原发病灶后，如果是局限性腹膜炎应吸净脓液，不宜冲洗，如果是弥漫性腹膜炎，可用大量等渗盐水冲洗。腹腔感染不严重，原发病灶处理满意时，无需放置腹腔引流管。4.术后处理有休克史或感染严重的病人，术后应加强重症监护。麻醉恢a后，取半卧位使渗出液流向盆腔，如果形成残余脓肿，便于引流。保持胃肠减压通畅，直至H肠道功能恢复。注意水和电解质的补充，严重病人及早给予营养支持。加强抗生素的应用，根据情况做必要的调整。分期手术如结肠造瘘、胆囊造瘘、阑尾脓肿引流的病人，完全恢复后，根据情况行择期治愈性手术。

预后严重的弥漫性化脓性腹膜炎死亡率很高，达20%以上。近期多死于多器官功能障碍综合征。少数病人因腹腔残余感染，特别是膈下脓肿或多发性脓肿，拖延时日，最终死于慢性消耗和衰竭。有些病人因腹膜炎渗出液中的纤维蛋白形成肠管粘连或粘连带，造成急性肠梗阻，也可长期存在慢性不全性肠梗阻症状，不易治愈。

预防1.积极治疗原发性腹部疾病，2.合理膳食。早期发现，3.早期诊断，早期治疗。

吴孟超吴在德.《黄家四外科学》第七版.人民卫生出版社.1347-1352.