小肠破裂

各种外力的作用所致的小肠穿孔称为小肠破裂。临床表现主要有腹痛、腹胀、腹膜炎，可伴有休克。小肠位于大部分腹前壁之下，相对表浅，损伤机会多，且常同时有多处破损。别名：小肠穿孔英文名：Thesmallintestinerupture发病部位：小肠就诊科室：普外科症状：腹痛腹胀发热腹肌紧张全腹压痛反跳痛移动性浊音（+）肠鸣音减弱或消失皮肤苍白多发人群：所有人群治疗手段：手术治疗并发疾病：精神紧张创伤性休克无尿和少尿是否遗传：否是否传染：否

症状1.腹痛、腹胀、发热。2.腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛，移动性浊音（+），肠鸣音减弱或消失。3.严重者可伴有休克：在原发症状体征为主的情况下出现轻度兴奋征象，如意识尚清，但烦躁焦虑，精神紧张，面色、皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀，心率加快，呼吸频率增加，出冷汗，脉搏细速，血压可骤降，也可略降，甚至正常或稍高，脉压缩小，尿量减少的表现。肠破裂、穿孔时，肠内容物外溢，腹膜受消化液的刺激，患者可表现为剧烈的腹痛，伴有恶心、呕吐。查体可见患者面色苍白、皮肤湿冷、脉搏微弱、呼吸急促、血压下降。可有全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张、移动性浊音阳性及肠鸣音消失，随着时间的推移感染中毒症状加重。肠壁挫伤或血肿一般在受伤初期可有轻度或局限性腹膜刺激症状，患者全身无明显改变，随着血肿的吸收或挫伤炎症的修复，腹部体征可以消失但也可因病理变化加重而造成肠壁坏死、穿孔引起腹膜炎。

病因暴力因素。小肠破裂是由直接暴力和间接暴力所致，主要见于腹部钝器伤、由高处坠落，或突然减速等造成的空回肠破裂。一般认为破裂好发部位在近段空肠距屈氏韧带0cm以内，和末段回肠距回盲部50cm以内。外伤性损害一般可分为闭合性肠损伤、开放性肠损伤和医源性肠损伤。直接暴力致伤直接暴力作用于腹壁并向腰骶椎方向传导致使小肠或包括系膜受到伤害。侧方暴力致伤外力也可以沿体轴斜切的方向作用于腹部，使肠管连同系膜向一侧迅速移动，造成肠管自附着处的撕裂。间接暴力致伤当患者由高处坠落、跌伤、骤停时肠管或系膜抗御不了这种位置突然改变所施与的压力，通过传导造成小肠断裂或撕裂。自身肌肉强烈收缩致伤腹部肌肉强烈收缩，腹内压力升高导致小肠或系膜撕裂，也有的是腹肌收缩对抗了肠管正常的运动所致。

检查1.实验室检查（1）血液检查白细胞计数增加、血细胞比容上升、血容量减少。（2）腹腔穿刺液检查肉眼见有肠内容物，镜检白细胞超过5×109/L即可作出诊断。2.其他辅助检查（1）X线检查立位或侧卧位腹部X线透视或摄片出现膈下游离气体或侧腹部游离气体是诊断小肠闭合性损伤合并穿孔的有力依据。（2）腹腔穿刺腹腔穿刺术对小肠破裂的确诊率达70%～90%。若抽出混浊脓性液体和肠内容物，可考虑小肠破裂的可能，应进一步镜检明确诊断。（3）超声检查B超检查显示血肿部位之肠管壁增厚及液性暗区，周围显示强光团反射伴不稳定性声影。（4）CT检查分辨率高于超声，定位准确，可重复进行，利于排除实质性脏器损伤和内出血的诊断，CT检查可以明确血肿的位置及大小。（5）选择性动脉造影应用血管造影对合并有肠系膜血管破裂的小肠损伤有一定作用。3.腹腔灌洗液检查镜检白细胞计数超过5×108/L时提示有肠损伤性穿孔，红细胞计数超过1×1010/L时则提示有内出血。淀粉酶超过128文氏单位或大于100苏氏单位多提示有胰腺损伤。

诊断病史和体格检查结果是诊断外科疾病的主要依据，腹部损伤也不例外。但有时因伤情重、时间紧，不允许对病人进行详细地询问病史和体格检查，为了尽可能做到正确的诊断和及时的治疗，这时应该一边询问病史、一边进行体格检查，同时采取一些必要的救治措施，如维护呼吸道通畅、暂时控制出血、输血补液及抗休克等。无论是开放性还是闭合性腹部损伤，诊断中最关键的问题是确定是否有内脏损伤，其次是什么性质的脏器受到损伤和是否为多发性损伤。很明显，有上述几种情况者，其病情远比无内脏损伤者严重，面且一般都需尽早手术治疗；否则，就有可能因延误手术时机而导致严重后果。1.明确的腹部创伤史。2.上述的临床表现。3.腹腔穿刺（+），腹部X线检查可见气腹征。小肠破裂后，只有少数患者有气腹。所以，如无气腹表现，并不能否定小肠穿孔的诊断。—部分患者的小肠裂口不大，或穿破后被食物残渣、纤维蛋白素甚至突出的黏膜所堵，可能无弥漫性腹膜炎的表现。

治疗小肠破裂出血不易控制者。尽管可能会有少数伤者的探查结果为阴性，但腹内脏器损伤被漏诊，有导致死亡的可能。所以，只要严格掌握指征，剖腹探查术所付出的代价是值得的。一旦决定手术，就应尽快完成手术前准备：建立通畅的输液通道、交叉配血、放置鼻胃管及尿管。如有休克，应快速输入平衡液补充血容量。在循环血容量严重不足的危重病例，可在15分钟内输入液体1000—2000ml。监测中心静脉压，对输液量和速度有重要的指导价值。合理补充有效血容量，会使大多数病人情况好转，此时进行手术，可增加手术安全性。1.治疗原则防治休克，抗感染，纠正水、电解质紊乱，手术治疗。2.用药原则（1）对单纯性肠穿孔且一般状况较好者，术后补液、抗感染、纠正水电解质紊乱为主。（2）伴有休克者，积极抗休克。（3）对于老年患者，破损严重且伴营养状况不良者，术后应注意加强支持疗法，必要时给予输血或人体白蛋白，以增强伤口的愈合能力。3.手术治疗（1）小肠破裂的诊断一旦确定，应立即进行手术治疗。手术方式以简单修补为主。一般采用间断横向缝合以防修补后肠腔发生狭窄。（2）有以下情况时，则应采用部分小肠切除吻合术：①裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重者；②小段肠管有多处破③肠管大部分或完全断裂者；④肠系膜损伤影响肠管血液循环者。

预后小肠破裂的患者通过手术治疗以及手术后的对症治疗，患者一般预后情况良好，患者生命体征稳定，症状消失。需要注意术后恢复期间的营养补充。

预防小肠破裂的预防主要是要防止腹部外伤的发生。如高处坠落、跌伤、腹部的刀刺伤、撞击伤。司机朋友要时刻注意驾车安全，避免发生交通事故。另外医源性损伤的防止主要是术中要仔细操作，防止损伤小肠。

普外科手术腹痛