胃肠道外瘘

胃肠道外瘘是指胃肠道与腹腔、胃肠与皮肤之间存在的异常通道，多发生于腹部手术及创伤后，也可出现在炎性肠病、放射性肠炎、重症胰腺炎、肿瘤的并发症及一些先天性疾病中。英文名：发病部位：消化系统就诊科室：普外科症状：发热腹痛脓肿形成瘘管形成多发人群：胃肠道手术病人腹部外伤者治疗手段：抗感染营养支持手术并发疾病：感染性休克低钾血症低渗透性和低钠血症是否遗传：否是否传染：否

症状1.感染症状胃肠道外瘘的初期多有局限性腹膜炎或脓肿存在，它先有吻合口或缝合口附近小的溢漏，形成感染、脓肿，如不及时治疗，病情逐渐进展，毒素由腹膜迅速吸收入血，导致全身炎症反应综合征(SIRS)，严重者可出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。2.伤口排出消化液和食物残渣。十二指肠瘘流出者为含有胆汁的肠液，每日流出量可大于2000ml以上；空肠瘘所流出者为淡黄色的蛋花样液；回肠瘘的流出物多呈稀糊状，且有粪臭味；结肠瘘排出物为不成形的粪便，对全身健康和皮肤刺激影响更小。十二指肠瘘和空肠瘘常因瘘口周围皮肤受消化液侵蚀出现溃烂现象，治疗难度较大，回肠瘘局部皮肤刺激小，愈合快，结肠瘘则更小，治疗难度最小。3.全身消耗症状由于机体处于应激状态，分解代谢加强，可出现负氮平衡和低蛋白血症。严重且病程长者，由于营养物质吸收障碍及大量含氮物质从瘘口丢失，病人体重可明显下降、皮下脂肪消失或骨骼肌萎缩。4.电解质紊乱消化液的大量丢失，引起机体电解质和酸碱平衡紊乱，导致低钠血症、低钾血症、代谢性酸碱平衡失调等，比如低钾导致的肌无力、软瘫以及心律失常等，低钠血症导致精神萎靡、四肢无力等。

病因常见原因有手术、创伤、腹腔感染、恶性肿瘤、放射线损伤、化疗以及肠道炎症与感染性疾病等方面。1.临床上胃肠外瘘主要发生在腹部手术后，是术后发生的一种严重并发症，主要的病因是术后腹腔感染，吻合口裂开、肠管血运不良造成吻合口瘘。小肠炎症、结核、肠道憩室炎、恶性肿瘤以及外伤伤道感染，腹腔炎症、脓肿也可直接穿破肠壁而引起胃肠瘘。2.有些为炎性肠病本身的并发症，如Crohn病引起的内瘘或外瘘。根据临床资料分析，胃肠外瘘中以继发于腹腔脓肿、感染和手术后胃肠瘘最为多见。放射治疗和化疗也可导致胃肠瘘，比较少见。

检查1.经瘘口造影检查经瘘口注射造影剂后，如造影剂弥散入消化道，胃肠腔显影，为诊断胃肠道瘘的金标准。2.B超检查可用于探查瘘口周围有无局限性积脓情况，彩超上往往表现为混杂回声的局部局限性包裹性团块。3.CT检查可发现瘘口周围积脓情况，CT扫描一般呈低密度区域，可呈包裹性表现。4.实验室检查根据病情时间长短，可有贫血、中性粒细胞、白细胞数等明显升高的表现，生化检查可有低钠血症、低钾血症、低蛋白血症等表现，血气分析可明确有无代谢性酸碱中毒。

诊断存在胃肠道手术史或胃肠道外伤史，自皮肤瘘口流出含有食物残渣的消化液或粪便样物，结合经瘘口造影检查造影剂弥散入消化道腔内即可明确诊断。要注意与腹腔结核所引起的腹壁窦道相鉴别，一般来说，胃肠道外瘘有肠内容物，比如食物残渣、粪便等物质，腹腔结核所引起的腹壁窦道无明确的肠内容物。

治疗1.引流治疗对于胃肠道瘘诊断明确者，早期积极引流可明显改善预后，缩短治疗时间。目前多采用的是双套管持续滴水冲洗负压引流。2.抗感染治疗在充分引流的基础上，积极予以有效的抗生素抗感染治疗，依据引流物细菌培养结果选择敏感的抗生素治疗。3.营养支持①主张采用糖脂混合能源，糖脂比为6∶4-4∶6，减少葡萄糖用量，以便于血糖的控制，因为应激患者在炎性细胞因子影响下会出现明显的胰岛素抵抗，高糖血症发生率很高，容易发生各种并发症。②营养支持应该在内环境稳定之后，多在肠外瘘发生后的3-5d开始，此时病人生命体征稳定、内环境基本平衡。在应激早期，患者的代谢呈高分解状态，这种代谢变化不会因为营养物质的补充而得到逆转，反而过多的营养物质会损害器官功能。③肠外营养物质供给的总量及供给比率，可按1.1-1.2REE（静息能量消耗）供给非蛋白质热能，按1.5-2.5g/（kg·d）供给蛋白质，也可按25-35kcal/（kg·d）供给非蛋白质热能，在合并明显腹腔感染时再增加热量10%-15%。④当腹腔感染已被控制，溢出的肠液已得到有效引流，有足够长度的小肠(>100cm)可供消化吸收，且远端肠道无梗阻，则就具备实施肠内营养的条件，有学者认为只要肠道有功能，应尽早实施肠内营养。实施的关键是建立管饲途径。肠内营养时应从低剂量(500ml/d)、低浓度(12%)、低输注速度(50ml/h)开始，逐渐增加营养液浓度、剂量及输注速度，同时密切监测消化道的耐受性。一般先增加用量，然后增加浓度，速度和浓度不要同时变动。3.促进肠瘘快速自愈近年来研究发现，组合应用生长抑素和生长激素可促进肠外瘘的自愈，极大提高肠外瘘的自愈率。有学者研究指出生长抑素与生长激素联合序贯应用可明显提高肠外瘘的自愈率(96.5%)。生长抑素有抑制胃肠液分泌，减少肠液溢出量，有利肠瘘形成完整的瘘道，但它对蛋白质的合成也有负面效应，因此应予适时、适度使用。生长激素可促进组织修复，两者序贯应用可促进肠瘘愈合。在肠瘘早期，引流肠液的同时，最大限度抑制肠液的分泌，减少肠液的丢失与污染腹腔成为治疗的关键，应用生长抑素即可达此目的，在肠瘘治疗进入后期阶段，无腹腔内严重感染，肠瘘成为低流量瘘时（漏出量已<200ml/d），可同时给予重组人生长激素治疗，能有效地促进机体蛋白质的合成，利于肠瘘的愈合。4.手术治疗①在20世纪70年代以前，外科医师把肠瘘等同于一般的肠穿孔，早期确定性手术是当时肠瘘治疗的主要原则。但术后再瘘的发生率高达90%，死亡率高达70%。70年代以后由于全胃肠外营养的出现及对肠瘘病理过程的进一步认识，提出了早期引流、控制腹腔感染和营养支持，以期肠瘘自愈，不能自愈者，再行手术治疗的策略，即引流、等待、再手术原则，使死亡率下降至12%-20%，最低的可达5%。②一般认为肠瘘发生后3个月才可进行确定性手术，之所以要等3个月时间，是因为腹腔粘连松解需要这么长的时间，等待的时间越长，腹腔粘连越轻，手术越易成功。肠瘘确定性手术是用切除吻合或修补等方式消除瘘的手术，重建肠道的连续性。90％的肠瘘可以自愈，对于不能自愈的病例，确定性手术是最终治疗手段，恰当的确定性手术成功率达到98％。③手术的前提条件：控制感染、营养改善。④手术计划应包括：松解所有粘连，彻底清除引流脓肿，解除远端梗阻，切除瘘管和坏死组织，用健康、血供丰富的肠管端端吻合。早期确定性手术是指在肠外瘘发生后的早期，一般是14d以内施行的这类手术。目前，国内专家并得出早期确定性手术治疗肠瘘适应症如下：Ⅰ：瘘发生后2周以内；Ⅱ：除腹腔感染外，无其它严重并发症；Ⅲ：无严重营养不良；Ⅳ：确定性手术不复杂；Ⅴ：无严重的并存症（心、肺、肝、肾等）。

预后胃肠道瘘一旦发生，处理起来比较棘手，所以，一旦发现有胃肠道瘘迹象，应及时尽早明确诊断，采取积极有效措施促进其自愈，对于未能自愈的瘘，应在患者局部及全身状况改善后再行确定性手术，早期确定性手术仍需谨慎。总之，结肠瘘预后最好，空肠次之，胃瘘和十二指肠瘘治疗难度较大，预后较前两种差。

预防1.准确诊断疾病和及时治疗2.术中做到稳、准、轻、巧。最大限度地减少肠管及系膜不必要的损伤。3.做肠切除吻合时,要熟悉和掌握对肠段生机的判断和处理方法。严格无菌操作,避免肠管长时间暴露和不必要的手术探查。4.手术前后必要的、正确的肠道准备和管理以及良好的麻醉是成少腹腔手术并发症,预防肠瘘形成的一个不可缺少的环节。5.改善营养,增强机体抵抗力,提高组织的修复能力。

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