溃疡病穿孔

溃疡病是消化性溃疡的俗称，主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡。穿孔是溃疡病的主要并发症。英文名：发病部位：胃十二指肠就诊科室：普外科症状：板状腹多发人群：十二指肠溃疡穿孔男性病人较多，胃溃疡穿孔则多见于老年妇女。治疗手段：手术保守治疗并发疾病：急性腹膜炎感染性休克是否遗传：否是否传染：否

症状多数病人既往有溃疡病史，穿孔前数日溃疡病症状加剧。情绪波动、过度疲劳、刺激性饮食或服用皮质激素药物等常为诱发因素。穿孔多在夜间空腹或饱食后突然发生，表现为骤起上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹，病人疼痛难忍，可有面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降等表现。常伴恶心、呕吐。当胃内容物沿右结肠旁沟向下流注时，可出现右下腹痛，疼痛也可放射至肩部。当腹腔有大量渗出液稀释漏出的消化液时，腹痛可略有减轻。由于继发细菌感染，出现化脓性腹膜炎，腹痛可再次加重。偶尔可见溃疡穿孔和溃疡出血同时发生。溃疡穿孔后病情的严重程度与病人的年龄、全身情况、穿孔部位、穿孔大小和时间以及是否空腹穿孔密切有关。体检时病人表情痛苦，仰卧微屈膝，不愿移动，腹式呼吸减弱或消失；全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张呈“板样”强直，尤以右上腹最明显。叩诊肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音；听诊肠鸣音消失或明显减弱。

病因90%的十二指肠溃疡穿孔发生在球部前壁，而胃溃疡穿孔60%发生在胃小弯，40%分布于胃窦及其他各部。急性穿孔后，有强烈刺激性的胃酸、胆汁、胰液等消化液和食物溢入腹腔，引起化学性腹膜炎。导致剧烈的腹痛和大量腹腔渗出液，约6～8小时后细菌开始繁殖并逐渐转变为化脓性腹膜炎。病原菌以大肠杆菌、链球菌为多见。由于强烈的化学刺激、细胞外液的丢失以及细菌毒素吸收等因素，病人可出现休克。胃十二指肠后壁溃疡，可穿透全层并与周围组织包裹，形成慢性穿透性溃疡。

检查1、实验室检查示白细胞计数增加，血清淀粉酶轻度升高。2、立位X线检查时，80%的病人可见膈下新月状游离气体影。

诊断既往有溃疡病史，突发上腹部剧烈疼痛并迅速扩展为全腹疼痛伴腹膜刺激征等上消化道穿孔的特征性的临床表现，结合X线检查腹部发现膈下游离气体，诊断牲腹腔穿刺抽出液含胆汁或食物残渣，不难作出正确诊断。在既往无典型溃疡病史者，位于十二指肠及幽门后壁的溃疡小穿孔，胃后壁溃疡向小网膜腔内穿孔，老年体弱反应性差者的溃疡穿孔，空腹时发生的小穿孔等情况下，症状、体征不太典型，较难诊断。

治疗1．非手术治疗适用于一般情况好，症状体征较轻的空腹穿孔；穿孔超过24小时，腹膜炎已局限者；或是经水溶性造影剂行胃十二指肠造影检查证实穿孔业已封闭的病人。非手术治疗不适用于伴有出血、幽门梗阻、疑有癌变等情况的穿孔病人。治疗措施主要包括：①持续胃肠减压，减少胃肠内容物继续外漏；②输液以维持水、电解质平衡并给予营养支持；③全身应用抗生素控制感染；④经静脉给予H2受体阻断剂或质子泵拮抗剂等制酸药物。非手术治疗6～8小时后病情仍继续加重，应立即转行手术治疗。非手术治疗少数病人可出现膈下或腹腔脓肿。痊愈的病人应胃镜检查排除胃癌，根治幽门螺杆菌感染并采用制酸剂治疗。2．手术治疗(1)单纯穿孔缝合术：单纯穿孔修补缝合术的优点是操作简便，手术时间短，安全性高。一般认为：穿孔时间超出8小时，腹腔内感染及炎症水肿严重，有大量脓性渗出液；以往无溃疡病史或有溃疡病史未经正规内科治疗，无出血、梗阻并发症，特别是十二指肠溃疡病人；有其他系统器质性疾病不能耐受急诊彻底性溃疡手术，为单纯穿孔缝合术的适应证。穿孔修补通常采用经腹手术，穿孔以丝线间断横向缝合，再用大网膜覆盖，或以网膜补片修补；也可经腹腔镜行穿孔缝合大网膜覆盖修补。对于所有的胃溃疡穿孔病人，需作活检或术中快速病理检查除外胃癌，若为恶性病变，应行根治性手术。单纯穿孔缝合术术后溃疡病仍需内科治疗，HP感染阳性者需要抗HP治疗，部分病人因溃疡未愈仍需行彻底性溃疡手术。(2)彻底性溃疡手术：优点是一次手术同时解决了穿孔和溃疡两个问题，如果病人一般情况良好，穿孔在8小时内或超过8小时，腹腔污染不严重；慢性溃疡病特别是胃溃疡病人，曾行内科治疗，或治疗期间穿孔；十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔，有幽门梗阻或出血史者可行彻底性溃疡手术。手术方法包括胃大部切除术外，对十二指肠溃疡穿孑L可选用穿孔缝合术加高选择性迷走神经切断术或选择性迷走神经切断术加胃窦切除术。

预后溃疡病穿孔是一种较严重的外科急腹症，起病急、病情重、变化快，需要紧急处理，若诊治不当可危及生命。如及时治疗，预后良好。

预防及时治疗溃疡病。减轻精神压力，多食食用富含纤维的食物，不食用对胃有刺激性的食物，戒烟酒，减小药物对胃的刺激。很多药物都会刺激胃黏膜，抗生素，氯化钾，铁剂，特别是非甾体抗炎药（阿司匹林、布洛芬等）不仅可以刺激溃疡形成，也可以阻止出溃疡愈合，老年人常患多种疾病，用药品种更多，应注意选择用药，不应用药过多，必要时加用保护胃黏膜的药物。饭后用药，可以减少对胃黏膜的刺激。溃疡病容易复发，治疗上应注意杀灭幽门螺杆菌，近年来注意用抗生素药物联合治疗杀灭幽门螺杆菌后，溃疡病复发大大减少。溃疡病容易在秋末春初季节变化时犯病，在季节变化前适当用药，有助防止复发。

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