小儿原发性腹膜炎

小儿原发性腹膜炎是指腹腔内无感染灶、没有与外界相通的损伤时所发生的腹膜炎。其中，自发性细菌性腹膜炎最为常见，往往在失代偿肝硬化或肾病综合征合并腹水时发生。别名：primaryperitonitisofchildren自发性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎特发性细菌性腹膜炎英文名：primaryperitonitis发病部位：腹腔就诊科室：小儿普外科症状：腹腔感染高热惊厥神志不清板状腹反跳痛恶心和呕吐感染性休克失水多发人群：儿童治疗手段：药物保守治疗手术治疗并发疾病：其他休克婴儿贫血麻痹性肠梗阻是否遗传：否是否传染：否

症状临床症状与感染轻重及发病早晚有关。典型者为急性起病，弥漫性腹痛，伴有恶心呕吐、发热，有腹膜刺激征。不典型者可无腹痛、发热，症状体征被肝硬化表现掩盖。1．腹痛是最主要的临床表现。疼痛的程度与发病的原因、炎症的轻重、年龄、身体素质等有关。疼痛一般都很剧烈，难以忍受，呈持续性。深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧。病人多不愿改变体位。疼痛先从原发病变部位开始，随炎症扩散而延及全腹。2．恶心、呕吐腹膜受到刺激，可引起反射性恶心、呕吐，吐出物多是胃内容物。发生麻痹性肠梗阻时可吐出黄绿色胆汁，甚至棕褐色粪水样内容物。3．体温、脉搏其变化与炎症的轻重有关。开始时正常，以后体温逐渐升高、脉搏逐渐加快。原有病变如为炎症性，如阑尾炎，发生腹膜炎之前则体温已升高，发生腹膜炎后更加增高。年老体弱的病人体温可不升高。脉搏多加快，如脉搏快体温反而下降，这是病情恶化的征象之一。4．感染中毒症状病人可出现高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干。病情进一步发展，可出现面色苍白、虚弱、眼窝凹陷、皮肤干燥、四肢发凉、呼吸急促、口唇发绀、舌干苔厚、脉细微弱、体温骤升或下降、血压下降、神志恍惚或不清，表示已有重度缺水、代谢性酸中毒及休克。5．腹部体征腹胀，腹式呼吸减弱或消失。腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性体征，尤以原发病灶所在部位最为明显。腹肌紧张的程度随病因和病人的全身状况不同而不同。腹胀加重是病情恶化的一项重要标志。胃肠或胆囊穿孔可引起强烈的腹肌紧张，甚至呈“木板样”强直。幼儿、老人或极度衰弱的病人腹肌紧张不明显，易被忽视。腹部叩诊因胃肠胀气而呈鼓音。胃十二指肠穿孔时，肝浊音界缩小或消失。腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音。听诊时肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音可能完全消失。

病因常见的病原菌包括大肠埃希菌、肺炎双球菌、克雷伯菌和溶血性链球菌，也有金黄色葡萄球菌和厌氧菌。自发性腹膜炎时，病原菌通过血运、淋巴管、肠壁或女性生殖道等途径侵入腹腔而引起腹膜炎。儿童原发性腹膜炎多是呼吸道或泌尿系的感染灶通过血行播散至腹腔。自发性腹膜炎患者腹腔内无原发性病灶。致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。细菌进入腹腔的途径一般为：①血行播散，致病菌如肺炎双球菌和链球菌从呼吸道或泌尿系的感染灶，通过血行播散至腹膜。婴儿和儿童的原发性胺膜炎大多属于这一类。②上行性感染，来自女性生殖道的细菌，通过输卵管直接向上扩散至腹腔，如淋菌性腹膜炎。③直接扩散，如泌尿系感染时，细菌可通过腹膜层直接扩散至腹膜腔。④透壁性感染，正常情况下，肠腔内细菌是不能通过肠壁的。但在某些情况下，如肝硬化并发腹水、肾病、猩红热或营养不良等机体抵抗力低下时，肠腔内细菌即有可能通过肠壁进入腹膜腔，引起腹膜炎。原发性腹膜炎感染范围很大，与脓液的性质及细菌种类有关。常见的溶血性链球菌的脓液稀薄，无臭味。

检查血常规可见白细胞计数明显增高，中性粒细胞比例升高；脾功能亢进者可能血白细胞计数正常或减少。腹水化验显示为渗出液，或介于漏出液与渗出液之间。腹水白细胞>500×10/L，或中性粒细胞>500×10/L。血及腹水细菌培养多为革兰阴性杆菌，但阳性率低。1.血常规检查白细胞计数及中性粒细胞比例增高。病情险恶或机体反应能力低下的病人，白细胞计数不增高，仅中性粒细胞比例增高，甚至有中毒颗粒出现。2.腹部立位平片小肠普遍胀气并有多个小液平面是肠麻痹征象。胃肠穿孔时多可见膈下游离气体。3.超声检查显出腹腔内有不等量的液体，但不能鉴别液体的性质。B超引导下腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗可帮助诊断。腹腔穿刺的方法是：根据叩诊或B超检查进行定位，一般在两侧下腹部髂前上嵴内下方进行诊断性腹腔穿刺抽液，根据抽出液的性质来判断病因。抽出液可为透明、浑浊、脓性、血性、含食物残渣或粪便等几种情况。结核性腹膜炎为草绿色透明腹水。胃十二指肠急性穿孔时抽出液呈黄色、浑浊、含胆汁、无臭味。饱食后穿孑L时抽出液可含食物残渣。急性重症胰腺炎时抽出液为血性、胰淀粉酶含量高。急性阑尾炎穿孔时抽出液为稀薄脓性略有臭味。绞窄性肠梗阻时抽出液为血性、臭味重。如抽出液为不凝血，应想到有腹腔内出血；如抽出物为全血且放置后凝固，需排除是否刺入血管。抽出液还可作涂片镜检及细菌培养。腹腔内液体少于100ml时，腹腔穿刺往往抽不出液体，可注入一定量生理盐水后再进行抽液检查。4.CT检查对腹腔内实质性脏器病变（如急性胰腺炎）的诊断帮助较大，对评估腹腔内液体量也有一定帮助。5.如直肠指检发现直肠前壁饱满、触痛，提示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿，也可经肛门直肠前穿刺抽液有助诊断。已婚女性病人可作经阴道（超声）检查或经后穹窿穿刺检查。

诊断诊断根据病史及典型体征，白细胞计数及分类，腹部X线检查，超声或CT检查结果等，综合分析，腹膜炎的诊断一般是比较容易的。但儿童在上呼吸道感染期间突然腹痛、呕吐，出现明显的腹部体征时，应仔细分析是原发性腹膜炎，还是肺部炎症刺激肋间神经所引起的。持续性腹痛，开始部位不明确，很快弥漫全腹。有明显腹膜刺激征，肠鸣音消失。腹穿抽到脓液稀薄无臭味，涂片镜检可见革兰阳性球菌。

治疗明确为原发性腹膜炎者，可采用非手术治疗，包括选用对病原敏感的抗生素或用广谱抗生素控制感染，以及输液支持治疗。如非手术疗法不见效，病情逐渐恶化或不能排除继发腹膜炎时，则应剖腹探查。1．非手术治疗对病情较轻，或病程较长超过24小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者，或伴有严重心肺等脏器疾患不能耐受手术者，可行非手术治疗。非手术治疗也可作为手术前的准备工作。(1)体位：一般取半卧位，以促使腹腔内渗出液流向盆腔，减少吸收和减轻中毒症状，有利于局限和引流；且可促使腹内脏器下移，腹肌松弛，减轻因腹胀挤压膈肌而影响呼吸和循环。鼓励病人经常活动双腿，以防发生下肢静脉血栓形成。休克病人取平卧位或头、躯干和下肢各抬高约20°的体位。(2)禁食、胃肠减压：胃肠道穿孔的病人必须禁食，并留置胃管持续胃肠减压，抽出胃肠道内容和气体，以减少消化道内容物继续流入腹腔，减轻胃肠内积气，改善胃壁的血运，有利于炎症的局限和吸收，促进胃肠道恢复蠕动。(3)纠正水、电解质紊乱：由于禁食、胃肠减压及腹腔内大量渗液，因而易造成体内水和电解质紊乱。根据病人的出入量及应补充的水量计算需补充的液体总量（晶体、胶体），以纠正缺水和酸碱失衡。病情严重的应多输血浆、白蛋白或全血，以补充因腹腔内渗出大量血浆引起的低蛋白血症和贫血。注意监测脉搏、血压、尿量、中心静脉压、心电图、血细胞比容、肌酐以及血气分析等，以调整输液的成分和速度，维持尿量每小时30～50ml。急性腹膜炎中毒症状重并有休克时，如输液、输血仍未能改善病人状况，可以用一定剂量的激素，对减轻中毒症状、缓解病情有一定帮助。也可以根据病人的脉搏、血压、中心静脉压等情况给予血管收缩剂或扩张剂，其中以多巴胺较为安全有效。(4)抗生素：继发性腹膜炎大多为混合感染，致病菌主要为大肠杆菌、肠球菌和厌氧菌（拟杆菌为主）。在选择抗生素时，首选第三代头孢菌素。(5)补充热量和营养支持：急性腹膜炎的代谢率约为正常人的140%，每日需要的热量达12550～16740kJ(3000～4000kcal)。当热量补充不足时，体内大量蛋白首先被消耗，使病人的抵抗力及愈合能力下降。在输入葡萄糖供给一部分热量的同时应补充白蛋白、氨基酸等。静脉输入脂肪乳可获较高热量。长期不能进食的病人应尽早给予肠外营养；手术时已作空肠造口者，肠管功能恢复后可给予肠内营养。(6)镇静、止痛、吸氧：可减轻病人的痛苦与恐惧心理。已经确诊、治疗方案已定的及手术后的病人，可用哌替啶类止痛剂。而诊断不清或需进行观察的病人，暂不用止痛剂，以免掩盖病情。2．手术治疗绝大多数的继发性腹膜炎需要及时手术治疗。(1)手术适应证：①经上述非手术治疗6～8小时后（一般不超过12小时），腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者。②腹腔内原发病严重，如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂、胃肠道手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎。③腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。④腹膜炎病因不明确，且无局限趋势者。(2)麻醉方法：多选用全身麻醉或硬膜外麻醉，个别休克危重病人也可用局部麻醉。(3)原发病的处理：手术切口应根据原发病变的脏器所在的部位而定。如不能确定原发病变位于哪个脏器，则以右旁正中切口为好，开腹后可向上下延长。如曾作过腹都手术，可经原切口或在其附近作切口。开腹时要小心肠管，剥离粘连时要尽量避免分破肠管。探查时要细致轻柔，查清楚腹膜炎的病因后，决定处理方法。胃十二指肠溃疡穿孔时间不超过12小时，可作胃大部切除术。如穿孔时间较长，腹腔污染严重或病人全身状况不好，只能行穿孔修补术。坏疽的阑尾及胆囊应切除。如胆囊炎症重，解剖层次不清，全身情况不能耐受手术，只宜行胆囊造口术和腹腔引流。坏死的肠管应切除。坏死的结肠如不能切除吻合，应行坏死肠段外置或结肠造口术。(4)彻底清洁腹腔：开腹后立即用吸引器吸净腹腔内的脓液及渗出液，清除食物残渣、粪便和异物等。脓液多积聚在原发病灶附近、膈下、两侧结肠旁沟及盆腔内。可用甲硝唑及生理盐水冲洗腹腔至清洁。腹腔内有脓苔、假膜和纤维蛋白分隔时，应予清除以利引流。关腹前一般不在腹腔内应用抗生素，以免造成严重粘连。

预后由于诊断和治疗水平的进步，急性腹膜炎的预后已较过去改善，但病死率仍在5%～10%。发生在肝硬化腹水基础上的原发性腹膜炎甚至高达40%。延误诊断而治疗较晚者、小儿、老人及伴心、肺、肾疾病和糖尿病者预后差。早期诊断，早期有效处理以及新型抗生素的应用，原发性腹膜炎的死亡率已大大降低。

预防对高危人群除积极治疗原发疾病外，可以采用选择性清洁肠道治疗预防原发性腹膜炎的发生。对可能引起腹膜炎的腹腔内炎症性疾病及早进行适当的治疗是预防腹膜炎的根本措施。任何腹腔手术甚至包括腹腔穿刺等皆应严格执行无菌操作，肠道手术前应给予抗菌药物口服可减少腹膜炎的发生。

小儿原发性腹膜炎的诊断和治疗：附45例分析出处：《四川医学》1990年第5期.维普