隐源性机化性肺炎

隐源性机化性肺炎（cryptogenicorganizingpneumonia,COP）是指原因不明的机化性肺炎（organizingpneumonia,OP），属于特发性间质性肺炎中的一种类型别名：特发性阻塞性细支气管炎伴机化性肺炎特发性boop英文名：cryptogenicorganizingpneumonia,COP发病部位：肺就诊科室：呼吸内科症状：咳嗽伴胸痛胸闷憋气乏力发热多发人群：发病年龄为20-80岁平均年龄为50-60岁无明显的性别差异治疗手段：药物治疗并发疾病：B-细胞淋巴瘤NOS肺隐球菌病是否遗传：否是否传染：否

症状1、隐源性机化性肺炎患者发病年龄为20—80岁，平均年龄为50-60岁，青少年发病者少见，但也有儿童发病的报告。无明显的性别差异，与吸烟关系不大。2、临床表现缺乏特异性，多为亚急性起病，病程较短(中位病期＜3个月)，常见临床症状有不同程度的咳嗽(干咳或伴咳痰)、发热(低热多见)、乏力及呼吸困难，伴体重下降、厌食及胸闷胸痛等不适，咯血、夜间盗汗、气胸、纵隔气肿及关节肌肉疼痛少见，伴有关节及肌肉疼痛时应首先排除结缔组织病所致；也有文献报道COP患者起病可呈暴发性，病情很快进展为呼吸衰竭，甚至需要机械通气治疗。3、主要体征：多数COP病人肺部可闻及局限性或广泛性湿性啰音和/或Vel-cro啰音，多位于两肺中下部，发绀和杵状指少见。大约1/4的患者无阳性体征。

病因隐源性机化性肺炎病因不明。需要强调的是，诸多原因可导致机化性肺炎（继发性机化性肺炎），如感染、药物、风湿性疾病、移植后抗宿主疾病等。隐源性机化性肺炎发病机制目前尚不清楚。一般认为不明原因导致细支气管和肺泡损伤，在组织修复过程中，气道内肉芽组织过度增生和肺泡渗出物的机化是本病的主要机制。现将其过程概述如下：①在不明原因作用下，细支气管、肺泡管及肺泡上皮细胞坏死脱落，基底膜通透性改变，富含纤维蛋白原等物质的渗出液进入终末呼吸单位；②成纤维细胞和炎性细胞向肺泡内游走；③成纤维细胞在淋巴细胞、巨噬细胞和嗜酸性粒细胞释放的细胞因子的作用下形成胶原纤维等细胞外基质，并与渗出物一起完成机化过程，形成同心圆样交替排列的板层小体即马松小体（Massonbodies）、机化物和息肉状肉芽结缔组织；④终末呼吸单位表面因脱落的上皮细胞被纤维组织代替而变厚、细支气管平滑肌层肥厚致使管腔狭窄。

检查1、X线影像学COP患者的X线影像学所见多种多样，归纳起来主要有以下表现：①多发性斑片状肺炎型：双肺多发性斑片状浸润影是最常见且最具特征性的所见，阴影大小不等，可从数厘米至整个肺野。阴影的游走性是最重要的特征。②弥漫性间质性肺炎型：双肺弥漫性不对称浸润影还可以表现为网状、结节状或网状结节状。虽然有时肺间质阴影中可见小肺泡影，但无蜂窝肺。③孤立局灶性肺炎型：孤立的局灶性肺浸润阴影多发生于肺上野，边缘清楚，呈叶段分布，病灶内常见支气管气相，偶有空洞。2、胸部CT检查：胸部CT检查在了解COP的病变密度、范围、分布特点方面明显优于胸部X线片，特别是高分辨率CT(HRCT)检查对COP的诊断准确率最高，79％的患者具有较特征性的影像学改变。常表现为多种形式的阴影并存，主要有肺泡实变影、磨玻璃影、结节影、网状影、牵拉性支气管和细支气管扩张等。典型胸部CT表现为:①单侧或双侧实变影:约90%的患者表现为实变影，其中50%以上分布于胸膜下或支气管束周围，一般不超过肺段范围，且多发生于下肺;；②”支气管充气征”:实变区可见轻度的支气管扩张;③约60%的患者有“磨玻璃”样改变，表现为双肺多发或单发，病灶大小不等，边缘和形态不规则，随机分布;④结节状影:50%以上的患者可见小结节(≤10mm)沿支气管血管束走行分布；约15%的患者可见多发大结节影(＞10mm)，其表现为边缘不规则，结节内可见“支气管充气征”，此外其间接征象还包括“胸膜牵连征”、“毛刺征”、胸膜增厚和肺实质内带状影等;⑤网格状阴影较少见，一旦出现常提示有纤维化的可能；⑥胸腔积液等胸膜渗出征象较少见。不典型胸部CT表现主要包括:①小叶周围型线状影:表现为曲线形的线状影，较厚，呈拱形、弓形和多边形，与边界清楚的小叶间隔增厚不同；②线带状阴影:一种表现为起于支气管并沿支气管呈放射状与胸膜相连的线带状影；③环礁征:表现为在磨玻璃影的周围有实变密度的线状影，如新月形或环状，称环礁征或反晕征，其中央磨玻璃影为肺泡间隔的炎性细胞浸润，周边的新月形或环形影为肺泡管内的机化性肺炎；④常可见纵隔淋巴结轻度肿大，一般＜1.5cm。3、胸部正电子发射断层显像(PET)一CT检查:肺部病灶早期标准化摄取值(SUV)明显增高。4、肺组织病理学检查：肺活组织病理学检查是确诊COP的重要手段和基本条件。其组织病理学特征为肺泡腔及肺泡管内机化性渗出物、结缔组织和成纤维细胞形成的肉芽组织，肉芽组织可延伸到细支气管并阻塞气道，部分肺泡腔内充满泡沫巨噬细胞，机化性肺炎部位伴轻度间质性炎症，肺泡结构完整。5、肺功能检查：主要表现为限制性通气功能障碍和弥散功能降低。多数患者动脉血气分析呈低氧血症。6、实验室检查：常见为血沉(ESＲ)、C反应蛋白(CＲP)明显增高，血常规示白细胞总数正常或轻度增加，但缺乏特异性；贫血、血小板减少、电解质紊乱较少见；自身抗体常为阴性，部分患者抗核抗体(ANA)、类风湿因子(ＲF)可呈阳性。肺泡灌洗液(BALF)检查能直接反映肺泡炎肺泡结构中效应细胞的类型和数目，对COP的诊断有一定的预测价值。典型的COP，BALF中淋巴细胞＞25%，CD4/CD8＜0．9；如果再结合至少以下2项以上指标：巨噬细胞＞20%，或中性粒细胞＞5%，或25%＞嗜酸性粒细胞＞2%，对COP诊断的阳性预测值可达到85%；BALF的结果不能用于明确诊断COP，主要作用在于排除感染性肺炎及恶性肿瘤。总体上看，除了BALF外，其他实验室辅助检查对COP的诊断帮助不大。

诊断隐源性机化性肺炎诊断要点如下：1、亚急性或慢性起病；2、持续性的干咳、不同程度的呼吸困难，双肺可闻及Velcro啰音，无杵状指；3、胸部X线影像学主要表现为弥漫分布的肺泡和（或）肺间质浸润影，具有多发性、多形性、多变性，尤其是阴影的游走性最为重要，且无蜂窝肺；4、BALF中淋巴细胞比例增高，CD4+/CD8+降低；5、抗感染治疗无效，即除外感染性疾病；6、不符合外源性过敏性肺泡炎、慢性嗜酸性粒细胞肺炎、非特异性间质性肺炎、风湿性疾病所致肺损伤、细支气管肺泡癌等非感染性疾病的诊断。7、本病确诊需要外科性肺活检的组织病理学资料。如患者不能耐受或拒绝外科性肺活检，应有TBLB和（或）经皮活检取材的活组织标本，其组织病理学表现为机化性肺炎时，尚可考虑COP的临床诊断。由于本病对糖皮质激素治疗反应良好，若治疗效果显著则更支持COP的诊断。

治疗1、糖皮质激素糖皮质激素是治疗COP的有效药物。糖皮质激素可抑制炎性细胞浸润和细胞因子释放，从而减少炎性、机化性渗出物和肉芽组织形成，宜早期、足量应用。典型COP使用激素治疗后可出现戏剧性的临床改善，症状可在数天内缓解，影像学病变可在1个月内完全吸收且不遗留病灶。治疗的目标是控制疾病的前提下，尽可能地减少药物的不良反应，达到两者间的平衡。关于COP的糖皮质激素应用的剂量和疗程目前尚缺乏公认的国际、国内统一的标准，但临床中多选择以下方案。初治非重症COP患者时可采用如下方案：以口服泼尼松0.75mg/(kg.d)开始，4周左右；然后0.5mg/(kg.d)，4~6周；再20mg/d，4~6周；此后可根据病情的稳定情况逐渐减至维持剂量5~10mg/d，总疗程一般为6~12个月。对于病情较重的病例，可先用甲泼尼龙2mg/(kg.d)，静脉注射3~5天，之后改为泼尼松0.75mg/(kg.d)口服，疗程及减量方案同上。一般糖皮质激素治疗48小时后可出现临床症状的改善，肺部浸润影在治疗数周后吸收、消散。应注意当剂量减至20mg/(kg.d)以下时，已出现复发，应加强随访。复发并不影响生存率和肺功能。因复发多在减量到20mg以后，再用糖皮质激素仍然有效，因此复发的治疗多从泼尼松20mg/d开始，2~3个月后缓慢减量。2、大环内酯类药物大环内酯类药物作为一种免疫调节剂已广泛使用于支气管哮喘、支气管扩张、弥漫性泛细支气管炎等疾病，近年来有研究报道，大环内酯类药物治疗COP也显示出显著的疗效。大环内酯类治疗COP的分子机制尚不完全清楚，可能与药物的抗炎作用有关。大环内脂类药物的安全性及耐受性较好，有学者认为对于轻症COP患者可尝试以大环内酯类药物作为一线治疗药物，对在激素减量或停用后反复发作的COP患者，可考虑加用大环内酯类药物。目前常用药物有红霉素600mg/d、克拉霉素500mg2次/d或阿奇霉素500mg/d，疗程3～4个月。但由于已有文献均基于个案报道或数量较小的病例对照研究，尚需进行大规模随机临床对照研究进一步明确大环内酯类药物治疗COP的机制、剂量及疗程等。3、免疫抑制剂虽然大多数伴有肺实变的典型COP患者予以糖皮质激素治疗后可得到迅速缓解，但少数患者可表现为病变的持续性，尤其是那些HＲCT表现为网格状或纤维化进展型的COP。在这种情况下，免疫抑制剂(如环磷酰胺、硫唑嘌呤)可作为糖皮质激素治疗的辅助手段，此时应予以小剂量激素维持（如口服泼尼松0.25mg/(kg·d))。然而，免疫抑制剂治疗的疗效和疗程难以评估。4、其他疗法有文献报道利妥昔单抗可作为激素无反应型或不能耐受激素副作用COP患者的抢救治疗，但需进一步研究确认该结果的可行性。对于部分COP患者病情较重，需早期给予机械通气及PEEP以维持足够的氧气供给，此类患者若早期给予激素治疗预后仍较好。部分患者CT表现为孤立、局限性结节或肿块型患者行手术切除治疗后，大部分患者无复发，但还不提倡此类治疗方法。5、复发的管理有13%～58%的COP患者激素减量过程中(通常低于15mg/d)或停用后出现复发，常发生在激素停用或减量后3个月内；20%的患者可出现反复的复发。治疗延迟或治疗时间过短、轻微的胆汁淤积和严重的低氧血症往往为复发的高危因素。复发与发病率和病死率无明显相关。大多数COP复发患者对激素治疗仍有反应，常用泼尼松20mg/d，12周后减为10mg/d，维持6周后再减为5mg/d维持6周。

预后本病预后良好。低于10%的患者可能自行缓解；绝大多数患者经糖皮质激素治疗后，可获得治愈或明显改善；只有少数虽经积极治疗病情仍持续进展，最终死于呼吸衰竭。

预防1.改善生活环境，加强体育锻炼，提高身体免疫力。2.改变不良生活习惯，如嗜烟酗酒等。可降低隐源性机化性肺炎发病。

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