造影剂肾病

造影剂肾病(contrastassociatednephropathy，CAN)指由造影剂引起的肾功能急骤下降。是造影剂使用中最严重的并发症之一。别名：radiographiccontrastnephropathy英文名：contrastassociatednephropathy，CAN发病部位：肾就诊科室：肾内科症状：冷汗心悸尿酸结晶枸橼酸钙结晶多发人群：造影经检查损害者治疗手段：药物治疗并发疾病：肾功能衰竭是否遗传：否是否传染：否

症状造影剂肾病的临床表现多为轻型或亚临床型，易被忽略。可表现为少尿型或非少尿型肾功能衰竭，后者可见于原先肾功能正常者。造影剂肾病常在造影剂使用后24～72h发生，很少伴有少尿。尿液分析可见肾小管上皮管型，或者粗颗粒状棕色管型，还可出现蛋白尿、隐血、微球蛋白尿，尿比重及渗透压下降等。多数患者表现为尿浓缩功能下降、尿酶升高等肾小管功能异常表现，亦有部分尿检完全正常者，故造影后若不检查肾功能和尿检，则易造成造影剂肾病漏诊。SCr常于造影后1-2d升高，3-5d达高峰，7-10d恢复至造影前水平。如使用造影剂前血清肌酐正常，常表现为非少尿型的急性肾功能衰竭，少尿持续时间与肌酐上升程度依赖于接受造影剂之前的基础血清肌酐水平。基础肾功能正常或轻度损害患者，一般少尿持续2-5d，7-10d肾功能恢复基础水平，常不需透析。30％CIN患者可遗留一定程度的肾功能受损。

病因本病的发病病因是由于使用造影剂造成的。其发病机制未明确，应有多种机制参与。1、肾脏血流动力学变化：离体肾灌注实验发现，造影剂直接引起肾血管阻力增加，肾灌流量下降；动物实验证实，造影剂注入可直接引起肾血管收缩和肾小球滤过率下降；高渗造影剂对肾血流的改变呈双相反应，开始肾血管扩张，肾血流增加，既而持续强烈肾血管收缩，肾血流减少导致肾缺血，其机制可能由干造影剂引起渗透性利尿后，反射性引起肾素释放增加所致。2、对肾小管上皮细胞的直接肾毒性：离体肾灌注研究观察到，灌注造影剂后，近端小管上皮细胞有空泡形成，尿钠排泄分数增加。体外培养肾小管细胞进一步证实，造影剂对肾小管细胞有直接毒性作用，其机制可能与破坏肾小管上皮细胞线粒体完整、干扰细胞代谢有关。3、氧自由基损伤：Pravez等观察到，造影后大鼠肾组织中脂质过氧化物有变化；日本的一项研究发现，大鼠注射高渗造影剂后，肾皮质超氧化物歧化酶(SOD)和过氧化氢酶活性有显著改变，这些都说明氧自由基在造影剂肾病发生中可能起一定作用。4、其他：有人曾在造影剂肾病患者检出IgM抗体，提示可能有免疫机制介入；另外造影剂可促进尿酸排泄，造影剂中的电解质还可以和H—T蛋白相互作用形成管型，造成肾小管梗阻，损害肾功能。

检查1.尿液检查（1）可见尿中出现肾小管上皮细胞、红细胞、白细胞及上皮细胞管型，为非特异性，与肾功能改变不相关。（2）一般有一过性蛋白尿，大量蛋白尿不常见，有急性小管坏死的大多数患者，尿钠排出往往大于40mmol/L，钠排泄分数(FENa)大于1%。（3）尿酸盐结晶常见，偶可见枸橼酸钙结晶。2.肾小管功能检查（1）酚红排泄试验及莫氏试验：酚红排泄试验(PSP)反映近曲小管功能：PSP降低提示造影剂对近曲小管损害。莫氏试验异常则提示有远曲小管损害。（2）尿酶：N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶(N-acetyl-β-D-glucosaminidase，NAG)是一种溶酶体酶。NAG活性增高说明造影剂造成肾损害。（3）尿系列微量蛋白测定：尿α1-MG、β2-MG升高。尿视黄醇结合蛋白(RBP)升高。（4）尿渗透压：尿渗透压降低在300——400mOsm，少尿期低尿钠或钠滤过分数降低。3.肾小球功能检查：血BUN、血清肌酐、血尿酸均可升高，内生肌酐清除率降低。4.核素肾图检查：可见肾图呈抛物线型5.B超检查：可见肾影增大或正常。6.肾活检：可见肾小管细胞骨架结构破坏、上皮细胞变性坏死等改变。

诊断1.诊断造影剂肾病是放射学造影后无其他原因所致的急性肾功能减退。造影剂肾病的诊断标准较混乱，有作者以Scr较基础水平升高20％～50％为标准，有的以Scr较基础水平升高0.5～2.0mg/dl为标准。也有部分学者提出，在造影后48小时内，当基础Scr<1.5mg/dl，而Scr较基础水平升高>25％时；或当基础Scr>1.5mg/dl，Scr较基础水平升高>1mg/dl时，可诊断为造影剂肾病。现在较多采用的标准为欧洲泌尿生殖放射学会推荐的标准：即注射造影剂后的3d内，血清肌酐上升幅度超过44μmol/L或者其绝对值比基础水平上升超过25％，并除外其他原因导致的肾功能恶化即可诊断为造影剂肾病。2.鉴别诊断(1)止痛药肾病:本病由于长期滥用止痛药所致，主要表现为慢性间质性肾炎，有无菌性脓尿，伴肉眼血尿及肾绞痛发作。(2)氨基糖苷类抗生素引起的肾损害:本病主要表现为在用药5——7天后出现轻度蛋白尿，可伴血尿及管型尿，可产生急性肾小管坏死，出现急性肾功能衰竭，以少尿型多见。(3)CAN须与胆固醇微栓塞(cholesterolmicroemboli)引起的肾功能衰竭相鉴别:胆固醇栓子系在造影过程中导管安插损伤血管所致。急性型者在接受造影剂后可出现血管栓塞的症状和体征(如腿或足疼痛、腹痛、背部疼痛、肢体麻木甚至麻痹，下肢皮肤苍白)，诊断困难。患者可出现低血压、少尿甚而由于多脏器梗死而造成死亡。慢性型者通常表现为进行性肾功能不全达数周以上并发展为不可逆性肾功能衰竭。微栓塞综合征诊断依据于皮肤出现网状青斑、淀粉酶升高及外周血嗜酸性粒细胞增多，尿沉渣检查阴性，肾活检显示有特征性的胆固醇栓子。

治疗造影剂引起的肾损害多于1周左右恢复，但造影剂肾病不是一个良性并发症，严重时常需透析治疗。迄今为止，造影剂肾病尚无特效治疗方法。对于口服二甲双胍的病人如发生造影剂肾病，可能诱发乳酸性酸中毒，故糖尿病人造影前1天及造影后48h应停服该药。（一）药物治疗1.水化与碱化(1)水化：其主要机制是对造影剂的稀释并促进其从肾脏排泄。造影前应鼓励患者多饮水，必要时静脉补液。造影前补液可纠正亚临床脱水，造影后补液可减轻造影剂引起的渗透性利尿及对。肾小管细胞的直接毒性，减造影剂肾病的发生。故静脉补液一直被认为是预防CIN的经典手段。①水化方式的选择：实验表明，静脉输液比口服补液效果好。②输注盐水的浓度：近期试验显示，0.9％等渗盐水组较0.45％低渗盐水组能更有效降低造影剂的发生。③补充盐水速度、剂量及时间：目前，多数采用造影后以1.0——1.5mL/h滴速持续静滴3-12h，保持尿量75-125mL/h，并继续补液到造影后6-24h。总之，预防造影剂的最佳方法还有待进一步研究，应个体化调整，尤其对于心肾功能不全的患者更需注意补液量和尿量，以免加重心肾功能恶化。(2)碱化：补充碱化液体可改善肾髓质酸性环境，有助于减少自由基的生成，减少肾小管损伤，预防造影剂肾病。水化治疗在慢性肾功能不全冠心病患者介入诊治的围手术期，可减轻造影剂对肾脏的损害，有效保护肾功能，并明显降低透析治疗的比例。2.其他(1)钙通道阻滞药：在狗的实验中证实，钙通道阻滞药能抑制造影剂所致的肾内血管收缩。钙拮抗药通过抑制细胞内钙的内流防止肾缺血，并能阻断肾血管收缩、防止肾小管细胞死亡。(2)血管扩张剂：①房钠肽(ANP)：对CAN具预防作用，可阻断造影剂所致的肾血流和GFR降低。在主动脉内ANP能减轻造影剂所致的肌酐清除率及肾血流量的降低。②腺苷拮抗剂：在一组40例血清肌酐≤160μmol/L患者接受造影剂后，应用腺苷拮抗剂组Ccr下降21%±4%，而安慰剂组Ccr下降39%±5%(P<0.05)，认为其对造影剂引起的肾内血管收缩具一定保护作用。（二）血液透析血液透析能滤过血液中的造影剂，在造影后立即行血液透析是否能减少CIN发生存在争议

预后造影剂肾病大多属亚临床型可不经治疗而恢复，预后相对较好。60％的病人血肌酐在10天内可以完全恢复，25％～30％的病人持续存在轻度的肾功能损害，18.5％的病人需要维持性透析治疗。急性少尿型的造影剂肾病预后较差，约32％病人需维持性透析。365医学网转载请注明

预防1.严格掌握适应证、控制造影剂剂量:准备造影前应充分了解病人有无危险因素，对有危险因素的患者应在绝对需要时并仔细权衡利弊后使用。尽量选用核磁共振、超声、核素技术等无需离子型造影剂的检查方法。如必需应用，则应严格控制造影剂剂量。2.选用低渗性造影剂:动物实验发现，使用低渗性造影剂能减轻肾血流量的降低，改善酶尿，可能更安全。但由于低渗造影剂的价格明显高于高渗造影剂，故并不主张所有病人均使用低渗造影剂，但对于原有糖尿病肾病等危险因素存在的患者，使用低渗造影剂能降低造影剂肾病的发生率。3.补充液体、预防脱水:一项前瞻性临床研究表明，慢性肾衰患者血管造影前后12h单纯输生理盐水即可有效预防本病。

中国有句古话叫“是药三分毒”。肾脏作为代谢和排泄的重要器官则更易受到药物的影响。由于目前药物种类繁多，加之药物滥用问题严重，药物引起的急慢性肾功能衰竭日益增多。药物作为我们治疗疾病的有...