镇痛剂肾病

镇痛剂肾病(AN)是由于长期滥用镇痛药物，其累积量超过1～2kg时引起的慢性小管间质损害和(或)肾乳头坏死，此种疾病被称为镇痛剂肾病或镇痛剂所致慢性小管间质性肾炎。别名：无痛性肾病镇痛药性肾病镇痛药性肾病变英文名：analgesicnephropathy发病部位：肾就诊科室：肾内科症状：头晕心悸面部皮肤皱纹增多轻度蛋白尿血压及贫血等多发人群：长期滥用镇痛药物患者治疗手段：药物治疗手术并发疾病：肾结石尿路感染是否遗传：否是否传染：否

症状本病起病隐袭，在血清肌酐升高前通常无症状。病人常表现为重复的尿路感染，尿蛋白通常<1.0g/d尿浓缩功能下降出现较早。由于肾浓缩和贮钠能力下降，肾小管性酸中毒也可发生。这些肾小管缺陷可引起痉挛、乏力、多尿和肾结石。高血压亦常见。甚至可出现心脏扩大及恶性高血压。50％以上的肾乳头坏死病人可出现无菌性脓尿、偶尔脱落的肾乳头碎片排出时可引起肾绞痛、镜下或肉跟血尿。约10％镇痛剂肾病病人出现慢性肾功能衰竭。肾外表现通常包括胃溃疡、胃肠道出血引起的慢性贫血及神经精神症状，心血管合并症及致死性脑出血等。晚期AN患者尿路上皮细胞癌的发生率明显增加。

病因1.病因OTC镇痛剂主要包括对乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬及萘普生钠等，常用于发热与轻度疼痛的治疗；NSAIDs则主要指后3种药物等，亦用于炎症性疾病的治疗．阿司匹林还可作为抗凝剂用于血栓形成性疾病的预防，在南非用于中枢神经系统的药物83．3％为镇痛剂。AN最常见于3O-50岁女性，发病率为男性的5-7倍．患者多有情绪压抑、人格失常、慢性头痛、腹部或肌肉骨骼等疾病病史。本病患者有长期服用含阿司匹林、非那西丁、咖啡因及其他arc镇痛剂或NSAIDs药物史据认为每日服1克非那西丁加用其他镇痛剂1-3年或单用非那西丁累积达2kg就可引本病。2.发病机制镇痛剂肾病的发病机制，目前主要认为与以下两大因素有关：①母体化合物或代谢产物的直接肾毒性作用。实验研究表明，非那西丁的代谢产物如醋氨酚于服药后1-2h在肾乳头末端的浓度高出10倍以上，它能抑制保护肾组织拮抗氧化物的6一磷酸葡萄糖脱氢酶的括性，从而造成组织损伤。非那西丁或醋氨酚在微粒体酶的作用下分解代谢产生的反应性毒性物质可损害髓质间质细胞的细胞膜。谷胱甘肽及其类似物通常由细胞内磷酸己糖旁路产生，阿司匹林可抑制磷酸己糖旁路活性，使谷胱甘肽产生减少，从而增加反应性代谢产物的毒性作用。②镇痛剂抑制前列腺素生成。NSAIDs能抑制环氧酶和脂氧合酶，减少前列腙和白三烯的生成。前列腺素的生成减少，可导致肾髓质血管收缩、缺血，使肾浓缩功能受到损害．引起尿钠丢失．甚至肾缺血性梗死。

检查1.尿常规检查：可有白细胞，呈无菌性脓尿，有明显镜下血尿或肉眼血尿；一般可见轻度蛋白尿，24h尿蛋白定量<2g，以低分子蛋白尿为主，有时可达肾病程度。2.肾小管功能检查：尿浓缩稀释试验功能差，尿中氨基酸、碳酸氢盐增多，尿pH＞6，尿可滴定酸降低。尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶(NAG)浓度升高，尿视黄醇结合蛋白(RBP)浓度升高。3.X线检查：早期表现为肾盂增宽，肾盏杯口变钝，晚期出现肾乳头坏死的典型表现，肾盂、肾盏充盈缺损。4.静脉肾盂造影：可见典型的环形影还可显示肾脏缩小、皮质萎缩，部分病例可见肾乳头坏死。5.B超检查：可以发现围绕肾窦有典型的花环样肾乳头钙化。6.病理检查（1）大体标本：双肾体积缩小，肾脏表面凹凸不平，切面可见肾乳头苍白、质硬、松脆，严重者肾乳头脱落消失，肾盂黏膜及输尿管有深棕色色素沉积。（2）光镜检查：肾乳头凝固坏死，其与正常组织间有明确分界，有时可见钙化。肾髓质和皮质的肾小管继发性梗阻、扩张、萎缩，肾间质片状或弥漫纤维化伴少量单核、淋巴细胞。肾小球可出现局灶节段性硬化或缺血改变；小动脉可见玻璃样变性。

诊断（一）诊断标准：1、有长期服用止痛剂的病史，累计服用镇痛剂的总量超过2kg或长期服用多种镇痛压迫物；2、临床具有慢性间质性肾炎或肾乳头坏死的临床表现；3、肾脏有典型的影像学表现。肾乳头坏死在肾盂造影片上呈环状阴影，髓质空洞及钙化。晚期病例超声检查显示肾体积变小、轮廓不规则、肾实质回声增强。CT扫描肾体积变小，外形不规则和/或肾乳头钙化已为目前诊断造影剂肾病最为公认的影像学标准。（二）鉴别诊断1.巴尔干肾病：本病是一种原因不明的地区流行病，多发生于南斯拉夫、保加利亚等国，多见于30岁以上成人，常无水肿、高血压和眼底改变。2.慢性梗阻性肾病：本病由多种原因造成，临床表现为肾功能不全，泌尿系感染或肾外体征，B超及X线检查可发现有尿路积水或肿瘤。3.急性肾盂肾炎：患者往往有发热，尿路刺激征明显，肾区叩痛阳性，中段尿培养细菌阳性等。4.糖尿病肾病：患者有糖尿病病史多年，肾脏表现以蛋白尿为主，严重者可表现为肾病综合征及肾功能不全，眼底检查有微动脉瘤，肾活检可帮助鉴别。5.镇痛剂肾病肾乳头坏死应与反流性肾病(RN)肾乳头坏死进行鉴别，本病还需与结核、髓质海绵肾和其他引起髓质钙化的疾病作出鉴别。

治疗本病治疗的关键在于早期诊断，及时停药，保护肾功能。1.一般治疗（1）立即停用所有镇痛剂和NSAIDs：如能早期诊断应及时停药，肾功能可保持稳定或部分恢复；病情严重，即使停止适用镇痛药，肾功能仍会进行性下降以至尿毒症阶段。（2）补液：由于补液可减少肾乳头与肾皮质问的浓度梯度。从而减少不同类型镇痛剂引起的肾乳头坏死，放应保证充分的液体摄人以维持尿量≥2L／d。（3）换药：对因关节疼等原因必须使用镇痛剂者应改用不含非那西丁、扑热息痛和阿斯匹林的其他药物。2.对症治疗（1）慢性肾衰的处理：对于已有慢性肾功能不全者应给予优质低蛋白饮食（0.6g/（kg/d）），可口服必需氨基酸等，应保证足量热卡。采用非透析疗法，如包醛氧化淀粉、大黄制剂等，进入终末期肾衰后则应进行透析治疗或肾移植。（2）在一些老年病人，抗高血压治疗和前列腺E的使用可以改善病人的肾血管状态。（3）晚期患者普遍存在尿路感染，宜积极采用有散的非肾毒性作用药物治疗，并注意代谢性酸中毒及电解质紊乱。（4）对有心理障碍因素滥用镇痛剂者应作心理治疗。（5）尿路梗阻的处理：应及时去除梗阻原因，如由血块阻塞所致，可给予碱性药物治疗，由结石所致者，应行超声波碎石或外科手术治疗。在紧急情况下，应在梗阻以上行造瘘手术。梗阻合并感染时应选择有效的抗生素治疗。若尿路梗阻已造成肾衰竭甚至无尿时，可给予透析治疗，使病人情况好转后，再解除梗阻因素。

预后如能在肾功能减退前及时施治，预后常良佳；如已进入终末期肾衰或无法完全停用镇痛剂，则预后较差。伴有难治性高血压、高尿酸血症、尿路梗阻和局灶性肾小球硬化的病人，在停用镇痛剂后肾功能也常有缓慢恶化，故预后不佳。

预防当前提出的预防措施主要包括：①注意掌握镇痛剂肾毒性的危险因索。根据药物的安全性使用合适的镇痛剂。这些危险因素主要包括容量低下、老年、充血性心衰、应用咖啡因等；②对确诊镇痛剂肾病患者应设法停用镇痛剂，特别是对有残余肾功能者，避免进一步使一用，需要继续使用必须待肾功能恢复到基础值，且应从低剂量开始或改用另一种镇痛剂，最好为非NSAIDs镇痛剂；③让患者充分了解到长期应用镇痛剂与镇痛剂肾病发生的关系，提高主动防范意识，并让患者熟悉镇痛剂肾病常见早期表现，以便尽早就诊；④已有肾损害的危险患者。应定期进行肾功能监测；⑤避免联合使用多种镇痛剂。

以排泄功能为特征的肾脏血流约为心输出量的20%,通过肾小球的超滤和肾小管的浓缩过程肾脏经常暴露于高浓度的药物作用之下，进人体内的多种药物可引起功能或器质性肾损害。在一项多中心的临床研究...