局灶性肾小球硬化症

局灶节段性肾小球硬化（focalsegmentalglomerularsclerosis，FSGS）是以病理形态学特征来命名的常见的肾小球疾病。英文名：focalsegmentalglomerularsclerosis，FSGS发病部位：肾脏就诊科室：肾内科症状：水肿蛋白尿多发人群：儿童治疗手段：药物治疗并发疾病：肾功能衰竭是否遗传：不确定是否传染：否

症状临床表现无特征性，大多数以起病隐匿的肾病综合征首发，部分可由微小病变型肾病转变而来，镜下血尿常见（约占2/3左右），可有肉眼血尿。疾病早期就出现高血压、肾小管功能受损和肾功能损害，但多数患者在病程中逐渐发生。上呼吸道感染、预防接种等因素均可加重临床症状。

病因FSGS有多方面的致病因素。如中毒损伤、体液免疫及血流动力学改变等，均可导致毛细血管壁损伤，使大分子蛋白产生并滞留，免疫球蛋白沉积后再与C1q和C3结合，引起足突细胞退变并与基膜相脱离。残余肾单位血流动力学发生改变，引起肾小球毛细血管代偿性高血压、高灌注及高滤过，造成上皮细胞及内皮细胞损伤，系膜细胞功能异常，从而导致进行性局灶性节段性硬化。这种病理过程可因摄入大量蛋白而加重，限制蛋白摄入和降血压治疗而减轻。内皮细胞损伤引起血小板聚集及微血栓形成，而加重病变的发展；许多FSGS的发生与这种发病机制有关，如慢性链球菌感染后肾炎、慢性移植肾排异、反流性肾病及镇痛药肾病等。

检查1.实验室检查80%以上的患者尿蛋白呈非选择性，即尿中以分子量较大的蛋白质（如IgG、C3、α2巨球蛋白）为主。见多形性红细胞尿。常有肾小管功能异常的表现，如肾小管性酸中毒，低分子量蛋白尿、糖尿，尿浓缩稀释功能异常等。常见低蛋白血症和高胆固醇血症。血清IgG降低，补体正常。20%～30%的患者循环免疫复合物阳性。2.病理检查是确诊该疾病的金标准。（1）光镜:肾小球病变呈局灶性（仅累及部分肾小球）、节段性（受累肾小球的节段小叶硬化）分布是本病特征性的病变。五种组织学类型：经典型、脐部型、细胞型、顶部型和塌陷型。（2）免疫病理:IgM、C3、C1q呈不规则颗粒状毛细血管襻沉积，少见IgG沉积。未硬化的肾小球通常阴性，或在系膜区见IgM、C3沉积，偶尔在节段血管襻沉积。肾小球足细胞和肾小管上皮细胞胞浆见非特异性免疫球蛋白和（或）补体阳性。（3）电镜:FSGS病变早期可见系膜泡沫细胞，之后系膜基质（基膜样物质）增多，系膜区、系膜旁区偶尔内皮下可见细颗粒状电子致密物沉积。肾小球节段硬化处GBM扭曲、增厚，毛细血管襻闭锁、塌陷，有时节段GBM分层，可见泡沫性巨噬细胞、细胞碎屑，脂滴，颗粒样基质等。病变后期，硬化处无细胞结构，进展为非特异性瘢痕并与肾小囊粘连。

诊断确诊有赖于肾活检病理诊断。以下几点有助FSGS诊断：①早期存在高血压和肾功能损害。起病就存在高血压和肾功能损害，尤其成年患者更突出；②镜下血尿发生率高。约2/3的FSGS患者见镜下血尿；③尿蛋白的选择性差。尽管一些患者早期也可出现选择性蛋白尿，但多数FSGS患者为非选择性蛋白尿（微小病变患者则以选择性蛋白尿多见）；④肾小管功能受损。FSGS患者尿中NAG、视黄醇结合蛋白（RBP）、尿溶菌酶水平升高，尿渗透压降低；⑤血清IgG水平。血清IgG水平明显降低，其下降幅度超过尿中IgG的丢失量；⑥对激素治疗的反应差。一些FSGS患者早期激素治疗敏感，晚期激素治疗抵抗。在确诊为FSGS后，需排除各种继发性FSGS的可能性。

治疗原发性FSGS的预后与蛋白尿的严重程度及持续时间有关控制蛋白尿，尤其是肾病综合征的FSGS患者控制蛋白尿对预后有重要影响，多数原发性FSGS患者病程较长，即使完全缓解的患者，其复发率可高达40%治疗过程中需不断权衡激素和免疫抑制治疗的风险和获益。1.原发性FSGS的治疗原则是：（1）积极对症治疗：包括抗凝、抗血栓形成，降血压，降血脂，降蛋白尿（ACEI/ARB），营养的维护与支持疗法；（2）保护肾功能：防止或延缓肾功能损害，减慢病情进展；（3）防治并发症：包括感染，血栓栓塞性并发症，水电解质及酸碱代谢异常，药物治疗的不良反应等；2.治疗方案选择：（1）初始治疗表现为肾病综合征的FSGS患者的初始治疗可使用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗。首次治疗很重要，其疗效对估计病情、确定长期治疗方案及预后判断有重要意义。泼尼松1mg／kg.d，晨顿服（最大剂量60mg／d）。初始大剂量糖皮质激素使用至少8周，如能耐受最长可使用至16周，或直至完全缓解。达到完全缓解后，糖皮质激素在6个月内缓慢减量。使用糖皮质激素有相对禁忌症或不能耐受大剂量糖皮质激素的患者（如未控制的糖尿病、精神疾病、严重的骨质疏松），建议选用CNI。判定糖皮质激素抵抗的标准是：泼尼松1mg/（kg.d）4个月后仍持续存在肾病综合征。初治无效的患者，应予迅速减量，在4～6周内停药。FSGS首次糖皮质激素治疗无效或复发后再治无效者，预后较差，易进展为慢性肾功能衰竭。（2）复发患者治疗应视复发频率而定。非频繁复发者建议采用初发FSGS相同的治疗方案。如果糖皮质激素停药较长时间（≥6个月）后复发，给予第二疗程的糖皮质激素。而经常复发（6个月中复发次数超过或等于2次，或12个月中复发超过或等于3次）、糖皮质激素依赖（糖皮质激素减量期间复发2次，或停药1个月内复发）、不适用较大剂量糖皮质激素者，最好加用其他免疫抑制剂。（3）难治性患者建议小剂量糖皮质激素联合口服或静脉环磷酰胺200mg，隔日用药，达到累计剂量（6~8g）。

预后FSGS患者预后并不乐观，约25％～40％的患者在10～15年后进展为终末期肾脏病，即使肾移植后也有20％～30％的患者在移植肾中仍可出现FSGS。

预防1.平时要注意通过生活及饮食习惯，戒烟限酒，少食辛辣、鱼虾海鲜、牛羊肉等刺激性及油腻食物，多食蔬菜，水果，多饮水。2.定期体检，化验尿常规，如有异常结果及时诊治。

肾内科水肿蛋白尿