过敏性急性小管间质性肾炎

过敏性急性小管间质性肾炎是常见的免疫介导的肾脏损害；是由广泛应用的许多药物如抗生素、利尿药、非甾体类抗炎药(NSAID)等引起的非免疫介导的肾脏急性小管间质性损害，又称为变应性小管间质性肾炎。别名：drug-inducedacutetubulointerstitialnephritis变应性小管间质性肾炎急性过敏性小管间质性肾炎英文名：allergictubulo-interstitialnephritis发病部位：肾脏就诊科室：肾内科症状：血尿蛋白尿发热皮疹全身过敏和发热皮疹关节痛等多发人群：老年治疗手段：药物治疗营养支持治疗透析治疗并发疾病：代谢性酸中毒肾衰是否遗传：否

症状过敏性急性小管间质性肾炎起病的临床症状常为发热、皮疹和血尿。约1/3的药物性ATIN病例，皮疹、发热和关节痛可同时出现，少数病例可有明显腰痛，这种情形在非甾体抗炎药（NSAID）引起的急性小管间质性肾炎（ATIN）较少见。95%的患者出现血尿，1/3病例有肉眼血尿。约86%的患者尿白细胞中嗜酸性细胞占30%以上。但在NSAID引起的ATIN只有5%的患者有嗜酸性细胞尿；多数患者一般只有轻度蛋白尿，24h定量小于1.5g，达到肾病综合征范围的蛋白尿不常见，除非是在NSAID引起的有微小病变肾炎的ATIN。

病因引起过敏性急性小管间质性肾炎的药物有很多。每一类型中的具体药物按所引起的过敏性急性小管间质性肾炎的发病率排列，其中最常见引起过敏性急性小管间质性肾炎的药物是β-内酰胺抗生素、非类固醇抗炎药、磺胺、抗惊厥药、别嘌啉醇、利福平、西眯替丁和噻嗪类利尿剂。常见的引起过敏性急性小管间质性肾炎的药物如下：1.抗生素(1)β-内酰胺抗生素：二甲氧基苯青霉素，氨苄青霉素，青霉素，邻氯青霉素，羧苄青霉素，新青霉素II号，乙氧萘胺青霉素，羟氨苄青霉素。(2)头孢菌素：先锋霉素I，头孢拉定，先锋霉素Ⅳ，甲氧噻吩头孢菌素，头孢唑啉，先锋霉索Ⅱ。(3)其他抗生素：利福平，米诺四环素，强力霉素，庆大霉素，万古霉索，林可霉素，磺唑氨苄青霉素，氨霉索。2.磺胺：增效磺胺甲基异恶唑，磺胺甲基异恶唑，磺胺噻唑，磺胺甲嘧啶。3.非类周醇抗炎药：苯氧基氢化阿托酸(苯氧布洛芬，fenopmfen)，对异丁苯丙酸(布洛芬，ibuprofen)，萘普生(naproxen)，glafenenin,甲苯酰毗酸钠(痛灭定，tolmetin)，苯酰吡酸钠(佐美酸钠，zomepirac)，消炎痛，二氟苯水杨酸,保泰松,，舒林酸,，安替比林,，亚磺比拉宗,，氨基比林.4.抗惊厥药：苯妥因，苯巴比妥，卡马西平。5.抗凝药：苯茚二酮(phenlndione)，华法令。6.利尿药：噻嗪类(thlazides)，速尿，三氨苯喋啶，氯噻酮。7.免疫抑制剂：氮芥，环孢霉素。8.其他：别嘌啉醇，西咪普丁，开博通，安妥明，苯异丙胺(amphetanune)，γ-氨基水扬酸。

检查1.肾活检：可见累及整个皮质的弥漫性间质水肿，中度到严重的间质浸润，主要由淋巴细胞、浆细胞和嗜酸细胞组成，嗜酸细胞一般在较早时问出现并迅速消失。2.免疫荧光检查：部分病例可见IgG线样沉积，偶见沿小管基底膜有c3沉积。3.B超检查：可见双肾体积增大。4.血常规：可有外周血像嗜酸性粒细胞增多5.血生化：BUN、Scr升高，血免疫球蛋白IgE偶有升高，血中可测得抗TBM抗体，部分患者可见血肌酐急性升高。6.尿常规：肉眼或镜下血尿；白细胞尿，如经Wright染色，主要为嗜酸性粒细胞；可见轻、中度蛋白尿，罕见超过3g/d。如产生大量蛋白尿则应考虑合并肾小球受损。

诊断1、诊断根据患者于用药后第2周内出现血肌酐升高、发热、皮疹、关节痛、血和尿嗜酸性粒细胞升高，可高度提示过敏性急性小管间质性肾炎。如能同时排除肾前性和。肾后性急性肾衰竭的因素，诊断基本可确立。过敏性急性小管间质性肾炎的临床诊断标准至今尚未统一。较为公认的诊断条件有如下几点：①近期有过敏性药物用药史；②全身变态反应：发热、皮疹、关节痛和嗜酸性粒细胞升高；③尿检查异常：无菌性白细胞尿(包括嗜酸性粒细胞尿)可伴白细胞管型，镜下血尿或肉眼血尿，轻度至重度蛋白尿(常为轻度蛋白尿，但NSAID类药可引起大量蛋白尿)；④在短期内出现进行性肾功能减退：近端和/或远端肾小管功能部分损伤及肾小球功能损害。B超提示双肾大小正常或偏大。凡具备以上①、②、③和/或④者，临床诊断可以成立。但是，非典型病例(尤其是由NSAID类药致病者)常无②，必须依靠肾活检病理检查确诊。肾活检病理改变为双侧肾脏弥漫性病变，肾间质水肿，间质呈弥漫或多灶性的炎症细胞浸润，肾小管有不同程度的退行性改变乃至坏死，肾小球多正常。部分患者可见免疫球蛋白IgG和补体C3的沉积，或血中可测得抗TBM抗体。2、鉴别诊断①与急性肾小管坏死鉴别急性肾小管坏死者无过敏性药物应用史，无过敏反应(或皮疹)的发生，尿液中嗜酸细胞不增高，血中IgE不高或正常可与本病鉴别，如有困难者可通过肾活检鉴别。②与急性肾衰竭鉴别急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、原发性肾病综合征、狼疮性肾炎及急性肾小管坏死所致的急性肾衰竭，均具有急性肾衰竭的共同表现及各自原发病的特殊表现，但没有全身变态反应及嗜酸性细胞尿等表现。镓扫描检查在急性间质性肾炎时其肾摄取密度增加，而急性肾小管坏死则不摄取，亦可助鉴别诊断。③在原有慢性肾小球疾病出现肾衰竭的鉴别当出现原因不明的急性肾衰竭或进行性肾衰竭，肾功能下降难以解释时，应警惕急性过敏性间质性肾炎的可能。寻找全身过敏表现如皮疹、血中IgE升高、嗜酸性粒细胞尿等均有助于诊断。必要时肾活检明确诊断。④与嗜酸性粒细胞尿鉴别嗜酸性粒细胞尿也可见于上、下尿路感染、急进性肾炎、IgA肾病、梗阻性肾病、慢性肾衰竭、肾乳头坏死、前列腺炎、急性肾移植后排异和动脉粥样栓塞性疾病。应以各自不同的临床特点来进行鉴别。

治疗1.去除病因：立即停用引起变态反应和对肾脏有毒性的药物，避免再次使用同类药物。部分患者停用可疑药物后，肾功能在几天内可以恢复。2.药物治疗：实验研究和临床实践都表明肾上腺糖皮质激素(以下简称激素)治疗常获得利尿、肾功能改善和血肌酐下降等疗效。对于血清肌酐轻微升高的患者，或者停药后3-5d肾功能显著恢复的患者，多无需激素等特殊治疗。①对于持续性肾衰竭的患者，应早期开始治疗。最近一项研究表明激素早期治疗可避免过敏性急性小管间质性肾炎发展为问质纤维化和肾功能不完全恢复。常用药为泼尼松。②对于重症肾衰竭的患者，最好由静脉给药，一般用药为甲泼尼龙。③对于不适合做肾活检，而临床症状又高度提示过敏性急性小管间质性肾炎的患者，可用1mg／(kg·d)剂量的泼尼松口服2-3周，作为诊断性治疗。若患者用激素治疗后，血肌酐浓度基本无变化或肾活检显示轻度或无间质纤维化者，可予激素治疗的2周内加用细胞毒药物如环磷酰胺2mg/(kg·d)配合治疗，如果仍然疗效不明显，免疫抑制药应逐渐减量，并在5-6周内停用。如果肾小球的滤过率有改善则继续用环磷酰胺1-2个月，并逐渐减少激素用量。但在使用免疫抑制剂前最好进行肾活检以明确AIN诊断，因为当病变超过10-14d即可出现肾间质纤维化，此时使用免疫抑制剂则弊大于利。④治疗过敏性急性小管间质性肾炎时细胞毒类药使用时间不宜过长，防止由于用药引起的并发症。及时有效的激素和免疫抑制剂治疗可防止和减轻肾间质纤维化；同时，根据病情可给予血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂及虫草制剂等，这对减轻肾脏慢性纤维化可起到一定的作用。3.纠正水、电解质：失衡过敏性急性小管间质性肾炎部分患者可出现少尿型急性肾衰竭，须积极处理液体、电解质、酸碱平衡的紊乱，必要时进行透析治疗。4.透析疗法：过敏性急性小管间质性肾炎出现急性肾衰竭，若病情较重并且在进行性发展，就应尽早考虑采用透析治疗，如高钾血症、血容量过多、尿毒症症状明显、严重的酸中毒等。5.营养及支持治疗：营养及支持治疗有利于过敏性急性小管间质性肾炎所致急性肾衰竭的病情恢复。虽然部分患者没有显示出明显的负氮平衡，但大多数患者都有不同程度的净蛋白分解。

预后大多数过敏性急性小管间质性肾炎若能及时诊断、及时停药则病变是可逆的，一般预后良好。尽管超过35%的病例肾衰竭严重且持续时间长，需要透析治疗，但病死率低；只有少部分患者遗留肾功能不全，最终进展为终末期肾衰竭。

预防本病的预防主要是慎重使用各类易引发本病的相关药物（β-内酰胺抗生素、非类固醇抗炎药、磺胺、抗惊厥药、别嘌啉醇、利福平、西眯替丁和噻嗪类利尿剂等），对有过敏性疾病者应积极对症治疗，预防引起间质肾炎的发生。

过敏性急性小管间质性肾炎