类风湿性关节炎的肾损害

类风湿性关节炎是一种慢性、系统性炎性疾患，一般认为是遗传、感染等因素诱发机体的自身免疫反应而致病。表现为双侧对称性手指关节肿痛伴晨僵，病久可致关节畸形及功能障碍，主要死亡原因为感染、心血管病及肾损害。英文名：发病部位：免疫系统肾脏就诊科室：肾内科症状：夜尿增多蛋白尿慢性肾损害等多发人群：类风湿患者治疗手段：药物治疗并发疾病：弥散性血管内凝血胰腺炎脑梗死是否遗传：不确定是否传染：否

症状RA引起肾脏损害可分为四类，即原发性免疫性损害、坏死性血管炎肾损害、继发性淀粉样变及药物性肾损害。其临床表现分别如下：1.免疫复合物肾炎由于RA属于自身免疫性疾病，活动期有明显的血清IgG、IgM等免疫球蛋白增高，高滴度的类风湿因子(RF)阳性，可以形成循环免疫复合物在肾小球内沉积或形成原位免疫，肾组织免疫荧光可见系膜区及血管袢有颗粒状免疫复合物及补体沉积。电镜下见电子致密物沉积，说明RA免疫学紊乱可造成肾小球肾炎。（1）系膜增生性肾炎(MsPGN)这是RA原发性肾损害中最多见的病理类型，约占RA肾损害的28.2%～77.8%。病理改变为肾小球系膜细胞和基质增生，程度一般较轻，基底膜不受累，免疫荧光检查系膜区有IgA、IgM、IgG及C。颗粒状沉积，可以IgA为主或IgM为主，也可能无免疫球蛋白沉积或仅C。沉积。临床大多表现为血尿及蛋白尿，少数可呈肾病综合征，肾功能损害很轻。（2）膜性肾病(MN)：MN为仅次于MsPGN的病理类型，肾小球基底膜呈弥漫性或节段性增厚，钉突形成，上皮细胞下可见细小颗粒状免疫球蛋白(IgA为主)沉积。以往认为MN主要继发于青霉胺或金制剂治疗引起，但未经上述药治疗前也可发生MN。临床表现为肾病综合征。（3）其他：其他少见的病理类型有膜增生性肾炎(MPGN)、局灶性增生性肾炎、新月体肾炎、甚至微小病变肾病及肾小球基底膜变薄等。2.坏死性肾小球肾炎：由于RA的病理基础之一是血管炎，全身中、小血管均可能受累，小动脉中层类纤维素样或透明性变性、坏死及炎细胞浸润，内皮细胞肿胀增生、脱落，动脉血栓或小动脉瘤形成。其中有15患者可累及肾小动脉而引起坏死性肾小球肾炎，病理特点为毛细血管内皮增殖和炎细胞浸润，细胞核碎裂，毛细血管内微血栓形成、纤维素样坏死及新月体形成，肾小管萎缩坏死，晚期肾小球硬化和肾问质纤维化。RA引起的坏死性肾小球肾炎虽不多见，但预后严重，临床表现急进性肾炎，肾功能衰竭、血尿、蛋白尿及高血压。3.继发性肾淀粉样变肾淀粉样变是RA常见的死亡原因，多见于病情严重、病程长的病例。其发生率各家报道不一，尸检阳性率在3.1%～11%之间，而肾活检差别更大，有报道高达46.2%，国内陈海平的11例却无1例有淀粉样变，其原因可能与病程有关，因为淀粉样变发生在RA多年以后才出现。淀粉样变时淀粉样物质在肾小球基底膜及系膜区及肾小管间质和血管处沉积，基底膜增厚，肾小球体积增大，晚期毛细血管腔阻塞。电镜下见系膜区和基底膜有特征性无分支的、排列紊乱的淀粉样纤维结构。淀粉肾主要表现不同程度的蛋白尿，1/3～1/2表现为肾病综合征，并易发生肾静脉血栓形成，晚期出现氮质血症及高血压。4.药物性肾损害：药物肾损害临床表现复杂。可出现急性肾衰，长期服药者可出现蛋白尿、血尿，也可出现肾病综合征。可表现慢性间质性肾炎、肾小管性酸中毒、肾乳头坏死、继发性尿路感染，以及逐渐出现慢性肾功能衰竭。

病因现代医学对本病的病因尚未完全阐明，多年的研究认为(rheumatoidarthritis，RA)导致的肾脏损害主要有四种情况：①免疫复合物肾炎：RA直接引起肾脏受损很少见，由于本病是一免疫复合物介导炎症疾病．在发病过程中除血管炎外，有可能介导其他的免疫性肾小球损害，可表现为膜性肾炎。②淀粉样变性：肾淀粉样变性多见于关节破坏严重伴肝脾肿大、淋巴结肿大的患者．可在1——2年内出现肾脏明显增大，淀粉样物质主要沉积于肾小球毛细血管袢和腔内，肾小球全被类淀粉样物质代替。③药物性肾炎：RA患者均需使用较大剂量非甾体类抗炎镇痛药及免疫抑制剂，这些药物均可减少前列腺素分泌，使肾血流量减少，可直接损伤肾脏，影响肾功能。药物性肾炎以肾血管、间质性肾炎为主，也可出现局灶型坏死性肾炎、肾小管损伤、肾乳头坏死。④坏死性血管炎：肾脏损伤主要表现为肾小球坏死、新月体形成和免疫复合物沉积。

检查1.尿液检查：可见不同程度的蛋白尿或血尿。2.血常规检查：血沉血沉快，类风湿因子阳性，少数患者血清补体C3下降。3.血清免疫学检查：急性活动期多见Ig的增高，以IgG最为明显，高滴度的IgM对本病的诊断有一定意义。总补体降低，C3轻度升（关节滑膜液可见C3明显升高）。活动期时可见T细胞亚群CD+4/CD+8值增高。4.关节液检查：细胞数2000～75000/mm^3，以中性粒细胞为主，黏度低，糖可下降。组织活检：皮肤肌肉神经活检示坏死性全层血管炎伴单核细胞浸润，管腔狭窄、阻塞。5.X线检查：X线片关节X线片可见软组织肿胀、骨质疏松及病情进展后的关节面囊性变、侵袭性骨破坏、关节面模糊、关节间隙狭窄、关节融合及脱位。X线分期：①Ⅰ期正常或骨质疏松；②Ⅱ期骨质疏松，有轻度关节面下骨质侵袭或破坏，关节间隙轻度狭窄；③Ⅲ期关节面下明显的骨质侵袭和破坏，关节间隙明显狭窄，关节半脱位畸形；④Ⅳ期上述改变合并有关节纤维性或骨性强直。胸部X线片可见肺间质病变、胸腔积液等。6.MRI检查：手关节及腕关节的MRI检查可提示早期的滑膜炎病变。7.动脉造影：可显示狭窄或阻塞的血管，但无特异性。8.肾穿刺病理：局灶节段坏死性肾小球肾炎(FSNGN)伴新月体形成，可有免疫复合物IgG、IgM、IgA沉着。另外，可有与类风湿免疫反应有关的微小病变、系膜增生、膜性肾病，以及炎症相关淀粉样变。药物相关间质性肾炎应当除外。

诊断1.诊断类风湿性关节炎的肾损害的诊断主要参考以下几点：①对未经药物治疗的RA出现了蛋白尿、血尿、高血压或肾病综合征应考虑RA引起的免疫复合物肾炎，必要时做肾穿刺明确诊断；②对未经药物治疗的RA，无明显原因出现急性肾衰竭或蛋白尿、血尿、少尿及肌酐增高，应首先考虑RA血管炎引起的急性肾衰，或坏死性肾小球肾炎；③服用非甾体类药物突然出现少尿、无尿、应立即做肾功能检查，以明确药物引起的可逆性急性肾衰竭；④RA在药物治疗期间出现多尿、夜尿、口干、多饮时，应完善各项检查以确定是否为慢性肾小球间质性病变、肾小管性酸中毒以及慢性肾衰竭；⑤RA在药物治疗期间，如果反复出现尿感症状，应考虑RA肾损害的继发感染。2.鉴别诊断1.原发性血管炎(结节性多动脉炎、微型多动脉炎、韦格纳肉芽肿)：临床表现及肾病理与RV相似，但肾病理免疫荧光阴性。ANCA阳性率高，韦格纳肉芽肿为CANCA，抗PR3阳性，微型多动脉炎为P-ANCA，抗MPO阳性。2.系统性红斑狼疮：除有多系统损害之外，还有血清免疫学异常：C3下降，抗核抗体阳性，抗ds-DNA、抗smith抗体阳性，鉴别不难。3.痛风：可有关节肿痛，多侵犯跖趾关节，高蛋白饮食后易发作，自限性。侵犯肾脏早期为间质性肾炎，晚期为肾硬化，可表现蛋白尿、血尿、尿毒症。可伴痛风石、肾结石。但无多系统损害。

治疗对RA肾损害的治疗，首先在于预防，即积极治疗RA控制其活动，有可能防止肾脏损害发生。1.对RA原发性各种肾脏病变，可用强的松及免疫抑制剂治疗，既可治疗RA，又可治疗其引起的免疫性肾损害。2.对继发性肾淀粉样变，有人主张可试用糖皮质激素，但多数不主张用。3.由药物引起的肾损害，首先停用该药，如早期及时停药，大多可以恢复。4.对由于金制剂或青霉胺引起的肾病综合征，在停药后加用糖皮质激素，多数患者有效。5.对已经出现慢性肾衰患者，可按慢性肾衰处理，晚期肾衰行透析治疗。

预后本病预后差。并有神经系统损害者5年生存率为57%。完全缓解53%，复发率25%。

预防1、避免诱发因素，如忌吸烟、注意牙齿保健，因为吸烟和龋齿、牙周炎都会诱发机体产生抗环瓜氨酸肽抗体这种类风湿标志性抗体；2、避免高强度的体力劳动和活动，以保护关节；3、促进维生素D的产生，如多晒太阳；4、补充不饱和脂肪酸，如长期食用植物油、橄榄油、深海鱼油等；5、注意天气变化，劳逸结合。

类风湿性关节炎的肾损害