甲状腺功能亢进性骨矿疾病

甲状腺功能亢进(甲亢)是比较常见的内分泌系统疾病之一，除有甲状腺激素分泌增多、功能亢进、高代谢症群、神经血管兴奋性增强外，还可有甲状腺肿大、突眼，近半数病人可发生骨质疏松与矿物代谢紊乱。别名：甲亢性骨矿疾病英文名：无发病部位：全身就诊科室：内分泌科症状：骨质疏松乏力腰腿痛头痛骨痛多发人群：所有人群治疗手段：药物治疗手术治疗并发疾病：病理性骨折NEC全身性纤维囊性骨炎[骨的冯.雷克林豪森病]

症状甲亢骨病最多见的为骨质疏松、骨密度降低，也可骨质疏松并发骨质增生等。凡有骨质变化者，均有不同程度的周身乏力、腰腿痛、全身痛或头痛等症，较一般甲亢症状明显，少数甲亢病人可发生骨畸形或病理性骨折。骨质疏松多发生于负重部位，如腰椎及骨盆常有骨质脱钙及骨皮质变薄，骨密度呈一致性减低及骨小梁稀少，骨组织学显示骨的再塑建活动增强，活跃骨吸收面扩大，骨细胞性溶骨吸收活动增强，破骨细胞数增多，合并不明显活跃的新骨形成面扩大，类骨质面增加，钙化前沿正常。骨组织细胞改变类似甲状旁腺机能亢进，既有多核破骨细胞伴相应的成骨细胞活动，又有骨外膜层单核破骨细胞活动。这些表现在糖尿病、肢端肥大症、甲状旁腺机能亢进症等也可出现，因此，仍需结合临床特征来诊断甲亢性骨病变。

病因甲亢性骨质疏松与矿物代谢紊乱不仅仅是由Graves病引起，也可由于垂体性甲亢(垂体瘤分泌TSH增多)、家族性甲状腺肿伴甲亢、肿瘤性甲亢(早期甲状腺癌)、锂甲亢等疾病久治不愈而引起。病因是多方面的，T3、T4、FT3及FT4甲状腺激素增多，尤其是T3及FT3增多，与骨矿代谢关系更为密切。甲亢骨质疏松较常见，以骨再塑建率为特点，血钙与尿钙可增高，血磷增高，尿磷可多可少，血镁经常降低，尿镁经常升高。肠钙吸收减少，甲状腺激素作用增强一般不通过PTH对骨组织的作用。常有负钙与负镁平衡，如摄入量增多，也可正平衡。甲亢血钙正常水平时，说明骨再塑建的范围和速度与血清之间缺乏平行关系，在骨再塑建巨大变化下，血钙保持恒定。甲亢骨再塑建高速度进行，肠吸收钙减少，还可与甲状腺激素干扰1，25-(OH)2D3的分解代谢或影响25-(OH)D3在肾脏进行1-羟化减少有关，也可波及PTH与CT的分泌与释放。甲亢时PTH分泌减少，多与血磷偏高、尿磷清除减少，或血钙升高、甲状旁腺受抑制有关。当PTH加速骨组织更新率时，必须有甲状腺素的协同作用才能完成。

检查实验室检查：1.血清甲状腺激素(t4)和三碘甲腺原氨酸(t3)升高。2.促甲状腺激素释放激素兴奋试验静脉注射200µg后，促甲状腺激素不增加或增加很少。3.血清胆固醇降低。4.血糖由于甲状腺激素促进糖原异生，部分甲亢患者可出现继发性糖尿病或糖耐量低减。5.血清ca、p、akp及骨钙素均升高，反映破骨细胞活性增强，骨周转率增快。血甲状旁腺素和1，25-(oh)2d3下降。X线拍片检查：甲亢病人常有骨脱钙及不同程度的骨质疏松、骨密度减低，或纤维囊性骨炎，或四肢变粗，病情较严重时常有骨痛、畸形，甚至骨折。四肢变粗少见，多发生于晚期甲亢未经治疗的患者，或治疗欠佳者，常累及一、二、五掌骨，X线表现为不规则花边状或近似针状的骨膜新骨，骨干中段变粗呈梭形。

诊断甲亢骨矿物代谢异常的诊断，只要结合临床表现，就可以明确诊断。甲亢时甲状腺激素水平变化可支持甲亢诊断。临床上有一系列的甲亢病史及高代谢症群、神经血管兴奋性增强表现，同时伴有甲状腺肿大或突眼等症状与体征，实验室生化检查异常，骨密度减低及骨质疏松等即可诊断本病。鉴别诊断：甲亢性骨矿盐代谢紊乱的诊断应与骨软化、肾性骨营养不良、甲旁亢、老年性骨质疏松症、多发性骨髓瘤、成骨不全、变形性骨炎、抗维生素D性佝偻病、低血磷性（先天性）骨病，转移癌以及维生素D中毒和原发性骨质疏松症等疾病鉴别。

治疗1.药物甲巯咪唑(他巴唑)10mg，3次/d或丙硫氧嘧啶和甲硫氧嘧啶100mg，3次/d。症状控制后逐渐减量。应用这些药物时应注意该类药物对骨髓、肝毒性反应及过敏反应，定期监测血象与肝功能。药物治疗的疗程一般较长，常需1年以上，且复发率高。2.手术药物控制甲亢后可行甲状腺次全切除术，治愈率达90%。3.131I治疗适于口服药过敏者;或长期药物治疗反复复发者;或手术后复发者;或甲亢合并严重心、肝、肾功能损害、粒细胞减少以及出血的患者。4.其他治疗有低血钾者应及时补钾。

预后甲亢容易复发，病情较重者抵抗力降低易复发。应坚持治疗，延长用药，防止再复发，防止并发症再发生与加重。

预防1.甲亢性骨质疏松症与矿物代谢紊乱主要应以治疗甲亢为主，使分泌过多的甲状腺激素t3、t4、rt3、ft3及ft4等恢复正常水平与比例。2.甲亢性骨质疏松症应增加营养，尤其是青少年时期的营养，增加钙剂摄入量，使壮年期的骨峰值提高，减慢bmc流失，并应适量活动与户外锻炼。3.补充钙剂4～8g/d，最好是补充碳酸钙等含钙量较多的钙剂。每天可补充维生素d5000～50000u，如血钙过低时可加大维生素d剂用量，必要时可注射维生素d剂，适当情况下还可补充1α-(oh)d3或25-(oh)d3或1，25-(oh)2d3等。

甲亢性骨矿疾病