妊娠合并自身免疫性溶血性贫血

自身免疫性溶血性贫血是一组异质性疾病。妊娠可能是发生自身免疫性溶血性贫血的诱发因素，妊娠合并自身免疫性溶血性贫血多于妊娠后1～3个月开始，孕6～9个月时贫血症状最为严重，分娩后2～3周可恢复正常。英文名：发病部位：血液系统就诊科室：血液科症状：头晕乏力腰痛尿色异常多发人群：孕妇治疗手段：内科治疗并发疾病：心力衰竭感染其他流产是否遗传：否是否传染：否

症状1.妊娠合并自身免疫性贫血贫血（AIHA）多于妊娠后1～3个月开始，孕6～9个月时贫血症状最为严重，分娩后2～3周可恢复正常。如未及时诊断和处理，贫血症状会迸一步加重，可能导致早产、死胎、孕妇心功能衰竭及全身性感染甚至危及生命。2.临床表现呈多样化，发病的速度、溶血的程度、病程的变异性都很大。可有溶血的征象，如乏力、贫血、黄疸、尿色改变、脾大等。发生溶血危象时出现腰背痛、寒战、高热、晕厥、血红蛋白尿等。有以下分型：(1)温抗体型AIHA：临床表现多为慢性血管外溶血，起病缓慢，主要特征为贫血、黄疸和脾大。可合并免疫性血小板减少。约50％的温抗体型AIHA病因不明，常见的继发性病因有感染、自身免疫性疾病、恶性淋巴增殖性疾病、药物。IgG、C3等不完全抗体吸附于红细胞表面致使红细胞被单核一巨噬细胞系统破坏发生血管外溶血。（2）冷抗体型AIHA：相对少见，约占AIHA的10％～20％。①冷凝集素综合征(CAS)常继发于支原体肺炎及传染性单核细胞增多症。遇冷后lgM可直接在血循环发生红细胞凝集反应，导致血管内溶血。临床表现为末梢部位发绀，受暖后消失，伴贫血、血红蛋白尿等。血清中可测到高滴度的冷凝集素。②阵发性冷性血红蛋白尿(PCH)多继发于病毒或梅毒感染。患者遇冷可引起血红蛋白尿，伴发热、腹痛、腰背痛、恶心、呕吐等，反复发作者可有脾大、黄疸、含铁血黄素尿等。其冷热溶血试验(D-L试验)阳性。

病因本病可为原发性，也可继发于结缔组织病(系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、硬皮病)、造血系统肿瘤(慢性淋巴细胞性白血病、淋巴瘤、骨髓瘤)、感染(支原体肺炎、传染性单核细胞增多症)、药物(左旋或甲基多巴等)、溃疡性结肠炎等。自身免疫性溶血性贫血的确切原因尚不清楚，可能由于自身体内产生抗体，破坏自身的红细胞，从而引起溶血性贫血。妊娠可能是发生自身免疫性溶血性贫血的诱发因素，这种缓慢的造血机能变化的主要部位在胎盘。

检查(1)血液学：外周血象表现为血红蛋白减少，其程度各不相同，为正细胞、正色素性贫血，网织红细胞增多，血涂片可见到球形红细胞及有核红细胞。骨髓象提示增生活跃，以红系增生为主、粒红系比例下降或倒置。白细胞汁数正常或轻度升高。血小板多为正常，少数患者伴有血小板明显减少。冷凝集素综合征常在抽血时即发现红细胞自凝现象。(2)血生化学：血清胆红素增多，以间接胆红素升高为主。在血管内溶血时血浆结合珠蛋白减少，游离血红蛋白增多。冷凝集素测定效价明显升高。(3)免疫学：广谱抗人球蛋白试验（Coombs试验）阳性，直接抗人球蛋白试验(DAT)阳性具有诊断意义，间接抗人球蛋白试验(IAT)可为阳性或阴性。其机制是用人血清免疫家兔后得到的完全抗体，具有多个结合点可与多个不完全抗体的Fe段相结合，起到桥联作用，使被致敏红细胞在盐水介质中呈现相互凝集现象。红细胞直接法(DAT)用于检测吸附在红细胞膜表面上的不完全抗体和（或）补体。间接法(IAT)用于检测血清中游离的抗体，间接地估计体内红细胞抗体。目前多采用甲价特异性抗体（包括抗fgG、抗IgA、抗lgM、抗C3等）进行检测，并可作出分型。用流式细胞仪检测更为准确。阵发性冷性血红蛋白尿需做冷热溶血试验(D-L试验)检测，结果为阳性

诊断1.妊娠早期出现的贫血。2.贫血为自身免疫性溶血性贫血的特点。3.外周血象表现为血红蛋白减少，网织红细胞增多，骨髓象提示增生活跃，以红系增生为主、粒红系比例下降或倒置。4.直接抗人球蛋白试验(DAT)阳性对温抗体型AIHA具有诊断意义，冷热溶血试验(D-L试验)检测结果为阳性诊断阵发性冷性血红蛋白尿(PCH)，血清中测到高滴度的冷凝集素诊断冷凝集素综合征(CAS)。5.应同缺铁性贫血、大细胞性贫血等鉴别。

治疗1.一般处理(1)定期检测血象、网织红细胞、直接抗人球蛋白实验、胆红素。(2)纠正贫血，少量多次输洗涤红细胞，补铁和叶酸。(3)监测胎儿宫内生长和胎儿．胎盘功能。2.药物治疗糖皮质激素是主要治疗药物，一般用泼尼松1～1.5mg／(kg·d)，约1周红细胞迅速上升，溶血停止，红细胞恢复正常后逐渐缓慢减量。多数学者认为，早孕期最好不用，妊娠中期应慎用，妊娠晚期应用对胎儿影响最小。选择适当时机，采用激素治疗，既可避免因早期应用激素影响胎儿发育，又能避免因延误治疗导致严重贫血、早产、死胎。3.脾脏切除：脾切除治疗AIHA的理由：脾脏是抗体生成器官，又是致敏红细胞破坏的主要场所。脾脏切除应在激素治疗无效，或需较大剂量激素才能维持，或激素副作用较大时才考虑。脾脏切除后致敏的红细胞的寿命也有所延长，疗效一般在50％一60％。目前脾脏切除受多种因素的影响，仅在多种药物治疗无效时才选择。切脾后复发的病例仍可选用术前的各种治疗措施，部分病例有效，且剂量常可减量。4.血浆置换：血浆中抗红细胞抗体浓度高者，或者严重溶血危及生命的情况下，可以考虑通过血浆置换迅速清除自身抗体、补体、免疫复合物及胆红素，控制溶血，改善临床症状。但若IgG抗体与细胞结合，则血浆置换的疗效有限。

预后如及时处理，贫血大多可得到纠正，预后好，但再次妊娠可复发。如未及时诊断和处理，贫血症状会迸一步加重，可能导致早产、死胎、孕妇心功能衰竭及全身性感染甚至危及生命

预防1.去除病因和诱因极为重要。如冷型抗体自体免疫性溶血性贫血应注意防寒保暖；蚕豆病患者应避免食用蚕豆和具氧化性质的药物，药物引起的溶血，应立即停药；感染引起的溶血，应予积极抗感染治疗；继发于其他疾病者，要积极治疗原发病。2.妊娠早期出现贫血应考虑本病，避免漏诊延误治疗。

妊娠合并自身免疫性溶血性贫血