抗利尿激素分泌异常综合征

抗利尿激素分泌异常综合征是指内源性抗利尿激素（ADH，即精氨酸加压素AVP）分泌异常增多或其活性作用超常，从而导致水潴留、尿排钠增多以及稀释性低钠血症等临床表现的一组综合征。别名：抗利尿激素不适当综合征抗利尿激素分泌异常综合症抗利尿激素分泌异常症抗利尿激素分泌失调综合症英文名：SyndromeofinappropriateantidiuretichormoneSecretion,SIADH发病部位：肿瘤垂体就诊科室：内分泌科症状：低钠血症治疗手段：药物治疗并发疾病：电解质紊乱是否遗传：否是否传染：否

症状临床症状的轻重与ADH分泌量有关，同时取决于水负荷的程度。多数患者在限制水分时，可不表现典型症状。但如予以水负荷，则可出现水潴留及低钠血症表现。患者血清钠一般低于130mmol/L，尿钠排出相对增高，一般超过30mmol/L。当血清钠浓度低于120mmol/L时，可出现食欲减退、恶心、呕吐、软弱无力、嗜睡，甚而精神错乱；当血清钠低于110mmol/L时，出现肌力减退，腱反射减弱或消失、惊厥、昏迷，如不及时处理，可导致死亡。当体内钠缺失过多时，尿钠浓度也可降低。血浆渗透压常低于270mOsm/L，而尿渗透压常高于血浆渗透压。血清尿素氮、肌酐、尿酸等浓度常降低。血浆AVP相对于血浆渗透压呈不适当的高水平。本症一般无水肿。

病因SIADH常见病因为恶性肿瘤、呼吸系统及神经系统疾病、炎症、药物、外科手术。部分病因不明者称之为特发性SIADH。（一）恶性肿瘤某些肿瘤组织合成并自主性释放AVP。最多见者为肺燕麦细胞癌，约80％的SIADH患者是由此所引起。约半数以上燕麦细胞癌患者的血浆AVP增高，水排泄有障碍，但不一定都有低钠血症，是否出现SIADH取决于水负荷的程度。其他肿瘤如胰腺癌、淋巴肉瘤、网状细胞肉瘤、十二指肠癌、霍奇金淋巴瘤、胸腺瘤等也可引起SIADH。（二）肺部感染如肺结核、肺炎、阻塞性肺部疾病等有时也可引起SIADH，可能由于肺组织合成与释放AVP。另外，感染的肺组织可异位合成并释放AVP样肽类物质，具有AVP相似的生物特性。（三）中枢神经病变包括脑外伤、炎症、出血、肿瘤、多发性神经根炎、蛛网膜下腔出血等，可影响下丘脑-神经垂体功能，促使AVP释放而不受渗透压等正常调节机制的控制，从而引起SIADH。（四）药物如氯磺丙脲、长春新碱、环磷酰胺、卡马西平、氯贝丁酯、三环类抗抑郁药、秋水仙碱等可刺激AVP释放或加强AVP对肾小管的作用，从而产生SIADH。AVP、DDAVP过量时也可造成SIADH。由于AVP释放过多，且不受正常调节机制所控制，肾远曲小管与集合管对水的重吸收增加，尿液不能稀释，游离水不能排出体外，如摄入水量过多，水分在体内潴留，细胞外液容量扩张，血液稀释，血清钠浓度与渗透压下降。同时，细胞内液也处于低渗状态，细胞肿胀，当影响脑细胞功能时，可出现神经系统症状。本综合征一般不出现水肿，因为当细胞外液容量扩张到一定程度，可抑制近曲小管对钠的重吸收，使尿钠排出增加，水分不致在体内潴留过多。加之容量扩张导致心钠肽释放增加，使尿钠排出进一步增加，因此，钠代谢处于负平衡状态，加重低钠血症与低渗血症。同时，容量扩张，肾小球滤过率增加，以及醛固酮分泌受到抑制，也增加尿钠的排出。由于AVP的持续分泌，虽然细胞外液已处于低渗状态，但尿渗透压仍高于血浆渗透压。

检查1、血、尿钠正常血清钠浓度介于135~150mmol／L之间，而尿液中钠的排量取决于尿量和尿钠浓度，通常处于130~260mmol／24h之间，临床上对疑诊SIADH的病人，联合检测分析上述指标是十分明智的。当血清钠浓度低于130mmol／L，如尿钠浓度＞30mmol／L，提示尿钠排出不适当增多。由于终尿中钠的浓度受肾小球滤过的钠量和肾小管功能的影响，而排钠率又与尿量多少有关，通常两者变异较大，计算单位肌酐清除率时钠的清除率（即FENa，钠排泄分数）可以进一步区别肾前和肾小管因素对钠重吸收的影响。2、血、尿渗透通常采用冰点抑制法测定。正常成人血浆渗透压为280~295mOsm／kg，而尿的渗透压波动较大，处于50~1200mOsm／kg之间，主要与水化状态，肾小管髓袢升支粗段对NaCL重吸收所导致的稀释效应以及集合管水的重吸收对尿液的浓缩效应有关，集合管对水的通透性主要受AVP的影响。当血浆渗透压下降时（如Posm＜275mOsm／kg），正常成人会产生明显的低渗尿（Uosm常＜100mOsm／kg）伴游离水的清除率（即肾脏在单位时间内排出无溶质水的毫升数，CH2O）明显增多；如血浆渗透压明显下降，低于275mOsm／kg时，尿渗透压仍大于100mOsm／kg，甚至高于血浆渗透压，伴游离水清除率低，则强烈提示尿的稀释障碍——AVP不适当分泌增多。3、水负荷试验受试者在15分钟内按20ml／kg体重饮一定量的水，在随后4小时内观察排尿量及其在饮入量的占比，同时测定尿渗透压。正常成人水负荷4小时排尿量应至少＞90%饮入量，尿渗透压明显降低（＜100mOsm／kg）。SIADH病人的排水负荷能力和尿稀释能力明显降低。在临床上，应注意水负荷可能会给严重低钠血症和／或低渗血症病人带来的风险，有专家建议应当慎用此试验，并且应当在具有这一领域专家的单位进行试验。4、血浆AVP血浆AVP的测定在国内外尚未得到广泛的应用，因此一些诊断标准并未将其列入SIADH诊断的必备条件。通常当细胞外液处于低渗状态时，AVP的释放被抑制，血浆AVP明显降低或不能测得。但在SIADH病人，血浆AVP常不适当升高。基础状态下，血浆AVP测定值变异较大，一次测定常常不能反映AVP的分泌状态。若在水负荷状态下，血浆AVP水平仍不被抑制，则更具有意义。对具有SIADH生化特点但血浆AVP水平不高或不能测出的病人，应警惕AVP作用活性超常，并进行进一步的调研。

诊断（一）抗利尿激素分泌失调综合征的主要诊断依据①血清钠降低（常低于130mmol/L）；②尿钠增高常超过30mmol/L；③血浆渗透压降低（常低于270mOsm/L）；④尿渗透压超过血浆渗透压；⑤有关原发病或用药史；⑥血浆AVP增高对SIADH的诊断有重要意义，在正常情况下，当细胞外液处于低渗状态，AVP的释放被抑制，血浆AVP常明显降低或不能测得；但在SIADH患者，血浆AVP常不适当地增高；⑦无水肿，肾功能、肾上腺皮质功能正常。（二）鉴别诊断低钠血症与低渗血症的病因多种多样，主要鉴别如下。1．肾失钠所致低钠血症特别是肾上腺皮质功能减退症、失盐性肾病、醛固酮减少症、Fanconi综合征、利尿药治疗等均可导致肾小管重吸收钠减少，尿钠排泄增多而致低钠血症。常有原发疾病及失水表现，血尿素氮常升高。而SIADH患者血容量常正常或增高，血尿素氮常降低。2．胃肠消化液丧失如腹泻、呕吐，及胃肠、胆道、胰腺造瘘或胃肠减压等都可失去大量消化液而致低钠血症，常有原发疾病史，且尿钠常低于30mmol/L。3．甲状腺功能减退症有时也可出现低钠血症，可能由于AVP释放过多或由于肾不能排出稀释尿所致。但甲状腺功能减退症严重者伴有黏液性水肿等表现，结合甲状腺功能检查不难诊断。4．顽固性心力衰竭、晚期肝硬化伴腹水或肾病综合征等可出现稀释性低钠血症，但这些患者各有相应原发病的特征，且常伴明显水肿、腹水，尿钠常降低。5．精神性烦渴由于饮水过多，也可引起低钠血症与血浆渗透压降低，但尿渗透压明显降低，易与SIADH鉴别。6．脑性盐耗综合征（cerebralsaltwastingsyndrome，CSWS）本症是在颅内疾病的过程中肾不能保存钠而导致进行性尿钠自尿中大量流失，并带走过多的水分，从而导致低钠血症和细胞外液容量的下降。CSWS的主要临床表现为低钠血症、尿钠增高和低血容量；而SIADH是正常血容量或血容量轻度增加，这是与CSWS的主要区别。此外，CSWS对钠和血容量的补充有效，而限水治疗无效，反而使病情恶化。（三）抗利尿激素分泌失调综合征的病因诊断首先考虑恶性肿瘤的可能性，特别是肺燕麦细胞癌，有时可先出现SIADH，以后再出现肺癌的X线发现。其次应除外中枢神经系统疾病、肺部感染、药物等因素。

治疗（一）病因治疗纠正基础疾病。药物引起者需立即停药。（二）对症治疗限制水摄入对控制症状十分重要，轻度SIADH患者每天摄人量限制在不显性丢失和尿液排出量的总和之下（0.8～1.0L），症状即可好转，体重下降，血清钠与渗透压随之增加，尿钠排出随之减少。严重患者伴有神志错乱、惊厥或昏迷时，可静脉输注3％氯化钠溶液，滴速为每小时1～2ml/kg，使血清钠逐步上升，症状改善。控制血钠每小时升高速度不超过1～2mmol/L，一般初步恢复至125mmol/L左右，患者病情改善，即停止高渗盐水滴注，继续采用其他治疗措施。如血钠升高过速，可引起中枢性脑桥脱髓鞘病变。有严重水中毒者，可同时注射呋塞米20～40mg，排出水分，以免心脏负荷过重，但必须纠正因呋塞米引起的低钾或其他电解质的丧失。（三）抗利尿激素分泌抑制或（和）活性拮抗药物地美环素（demeclocycline）可拮抗AVP作用于肾小管上皮细胞受体中腺苷酸环化酶的作用，抑制肾小管重吸收水分。曾在肺癌所致的SIADH患者中试用，每日900～1200mg，分3次口服，可引起等渗性或低渗性利尿，低钠血症改善。该药可引起氮质血症，但停药后即可消失，对限制水分难以控制者，可采用本药治疗。锂盐也可阻碍AVP对肾小管的作用，但毒性较大，应用时应慎重。苯妥英钠可抑制神经垂体加压素的释放，对有些患者有效。

预后SIADH的预后取决于基础疾病。由药物、肺部感染、中枢神经系统可逆性疾病所致者，常为一过性，预后良好。由恶性肿瘤如肺癌、胰腺癌等所致者，预后较差。

预防SIADH的病因看如果是恶性肿瘤导致的SIADH：戒烟戒酒。避免环境致癌物质，合理生活作息，健康饮食。如果是肺部感染导致的SIADH：控制感染，卧床病人及时拍背翻身，促进痰液排出，合理作息，避免抽烟。如果是药物引起的：避免药物的不良反应，如有发生及时停药。

低钠血症水肿