胰岛素依赖Ⅰ型糖尿病

1型糖尿病以胰岛β细胞破坏或/和严重胰岛素分泌障碍为特点，胰岛素和C肽水平明显降低甚至测不出，患者通常需要使用胰岛素来维持生命别名：1型糖尿病英文名：type1diabetesmellitus发病部位：胰腺就诊科室：内分泌科症状：口干多饮多食突然消瘦多发人群：青少年治疗手段：胰岛素治疗胰岛移植并发疾病：糖尿病肾病糖尿病视网膜病变糖尿病周围神经病变动脉粥样硬化是否遗传：不确定是否传染：否

症状1型糖尿病的症状可分为二大类：（1）一大类是与代谢紊乱，主要是高血糖，有关的“三多一少（即多饮、多尿、多食和体重下降）”，多起病较急，症状较重，甚至以糖尿病酮症酸中毒就诊，但一些患者起病可相对缓慢如成人起病的自身免疫型糖尿病(简称LADA)；（2）另一大类是各种急性和慢性并发症的表现。急性并发症以糖尿病酮症酸中毒为主；慢性并发症累积全身各个组织器官，主要包括大血管（如心血管、脑血管、肾血管和四肢大血管）、微血管（如糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变）和神经病变（如植物神经和躯体神经等），1型糖尿病多以微血管并发症和神经病变为主。

病因1型糖尿病确切的病因及发病机制尚不十分清楚，其病因由遗传和环境因素共同参与，由免疫介导的胰岛β细胞的选择性破坏所致有关。目前发现T1DM患病的影响因素有:1.季节T1DM的发病具有一定的季节性北半球的病例发病高峰多在12月至次年2月，而南半球多在6月至8月。2.环境包括感染、地域、气候及日照时间等坏境因素。感染已被证实与T1DM发病率升高相关。3.饮食目前流行病学调查结果尚无定论支持或反对婴儿早期牛乳喂养是T1DM发生的危险因素。4.年龄性别T1DM多于儿童或青少年时期起病。6月龄以内婴儿很少发病，而发病一般从9月龄开始并持续升高。5.种族，北欧国家尤其以芬兰发病率最高，20%；东亚、中国及委内瑞拉发病率最低，相差可达365倍之多。

检查（一）血糖测定血浆或血清葡萄糖测定目前是诊断糖尿病的主要标准。（二）口服葡萄糖耐量试验（OGTT）（三）尿糖测定尿糖不作为糖尿病的诊断指标，一般仅用作糖尿病控制情况的监测和提示可能糖尿病而需进一步检查的指标。（四）尿酮尿酮体测定阳性提示胰岛素缺乏，警告糖尿病患者即将或可能已存在酮症酸中毒，提示需进一步行血酮体测定和血气分析。（五）尿白蛋白测定尿白蛋白测定可敏感地反映糖尿病肾脏的受损及其程度，1型糖尿病在确诊每年进行尿白蛋白或白蛋白/肌酐比值的检查。（六）糖化血红蛋白和糖化血浆白蛋白测定是葡萄糖或其他糖与血红蛋白的氨基发生非酶催化反应（一种不可逆的蛋白糖化反应）的产物，其量与血糖浓度呈正相关。血糖控制不良者HBA1C升高，并与血糖升高的程度相关。由于红细胞在血循环中的寿命约为120天，因此反映患者近8～12周总的血糖水平，为糖尿病控制情况的主要监测指标之一。（七）胰岛细胞自身抗体测定1、胰岛素自身抗体（IAAs），新诊断的1型糖尿病患者IAA阳性率为40%～50%。现有的方法尚不能将IAA从胰岛素治疗所致的胰岛素抗体中区别出来。同时，1型糖尿病诊断后，IAAs的阳性持续时间尚未知。2、抗-GAD抗体谷氨酸脱羧酶（GAD）是抑制性神经递质r-氨基丁酸的生物合成酶，存在于人类和动物的脑、胰岛组织内。在新诊断的1型糖尿病患者中GADs阳性率为75%～90%，在病程长（3～10年）1型糖尿病患者阳性率仍可达60%～80%；GAD的检测对1型糖尿病的诊断，尤其是对“LADA”早期识别有重要价值并可在1型糖尿病的亲属中预测发生糖尿病的危险性。3、胰岛细胞抗体（ICA)胰岛细胞抗体的阳性率随糖尿病病程的延长而降低，80%～90%的1型糖尿病患者体内胰岛细胞浆抗体在起病2年后消失；约10%～15%的患者持续存在大于2～3年。4、IA-2和IA-2β及其抗体IA-2Ab存在于60%～80%的新诊断的1型糖尿病患者中，在糖尿病前期的阳性率约为40%～60%，而在健康人群中的阳性率约为1%。IA-2βAb在新诊断的1型糖尿病患者的阳性率约为45%～60%，稍低于IA-2Ab的阳性率，二者的阳性率均随着病程的延长和1型糖尿病起病年龄的增大而逐渐下降。

诊断1、T1DM主要依据临床表现而诊断，由于β细胞破坏所致的依赖胰岛素治疗是诊断T1DM的“金标准”。因此T1DM实际上是一种回顾性诊断，在患者起病初期进行分型诊断有时非常困难。2、T1DM目前尚无确切的诊断标准，主要根据临床特征来诊断。支持T1DM诊断的临床特征包括：（1）起病年龄：大多数患者20岁以前起病，但也可以在任何年龄发病；20岁以前发病的患者中约80%是T1DM；（2）起病方式：起病较急，多数患者的口干、多饮和多尿、体重下降等“三多一少”症状较为典型，有部分患者直接表现为脱水、循环衰竭或昏迷等酮症酸中毒的症状；（3）治疗方式：依赖胰岛素治疗。3、临床诊断的T1DM患者，应进一步进行胰岛自身抗体的检测以明确病因。胰岛自身抗体是胰岛β细胞遭受免疫破坏的标志物，是诊断自身免疫性T1DM的关键指标。约有50-70%的患者体内可检测到胰岛自身抗体，在病因上属于自身免疫性T1DM。但有少数患者起病初期胰岛自身抗体阴性，但随着病程进展，可出现抗体阳转，这同样应归属于自身免疫性糖尿病。约有30-50%的患者体内一直检测不到胰岛自身抗体或其他的免疫学证据，可考虑为特发性T1DM的可能。

治疗1型糖尿病的治疗目的为：改善症状，保证生活质量，防治急慢性并发症，同时保证儿童和青少年1型糖尿病患者的正常生长发育。1型糖尿病的治疗与2型糖尿病的治疗原则基本相似，它包括教育、饮食、运动、胰岛素（可配合二甲双胍和α-糖苷酶抑制剂等）和血糖监测。（一）糖尿病教育与心理治疗成人1型糖尿病患者常会因为对疾病的不了解而产生悲观、失望甚至恐惧的心理。而儿童发病后，父母和孩子都会产生许多不适应，家庭生活也会收到影响，在生活和心理上均会产生很多问题。无论是成人还是儿童的1型患者都需要糖尿病教育和心理治疗（二）饮食治疗成人1型糖尿病患者的饮食治疗与2型糖尿病基本相同，但1型糖尿病患者多体重低，甚至消瘦(与2型糖尿病偏胖者不同)，且儿童1型糖尿病处于生长发育期，对其热量控制应适当放宽。(三)运动治疗成年1型糖尿病的运动治疗与2型糖尿病差不多，但是须注意：1型患者病情波动可能较大，所以需注意避免胰岛素作用高峰期(降血糖效应)期运动而导致的低血糖。儿童1型患者也需要进行运动治疗，而且运动也是处于生长发育期儿童的一个必须的生活内容。（四）胰岛素治疗胰岛素治疗是1型糖尿病的基本治疗手段，需终身替代，即使一些患者在胰岛素治疗一旦时间后出现短暂的“蜜月期”，也建议小剂量胰岛素维持，以便延长其“蜜月期”时间。（五）胰岛移植70年代初发现胰岛移植可治愈糖尿病小鼠和大鼠，随之许多学者预言人们将在不久的将来治愈糖尿病，然而近40年年过去了，与期望值相差较大。目前临床仅对很小部分患者提供了成功的胰岛移植，且远期疗效有限。

预后在胰岛素问世之前，患者从发病到死亡的时间常不足1年。胰岛素问世后，患者生命得以大大延长；如在著名的美国Joslin糖尿病中心50年患病研究中，招募的351例T1DM患者的平均年龄为67.5岁，平均病程达到了56.5年。

预防1型糖尿病的预防包括一级预防、二级预防和三级预防。1、在健康青少年中应用胰岛自身抗体的免疫学指标（如ICA、IAA、GADAb和IA2等）常规进行1型糖尿病的筛查和一级预防，缺乏充足的依据。一些研究报告出生后3个月内用牛奶或牛奶制品配方喂养的儿童发生1型糖尿病的危险性增高，但也有认为牛奶与1型糖尿病的关系不明确，有关牛奶蛋白作为1型糖尿病的始发因素仍有较大的争论，有待更进一步研究。目前已证实一系列病毒感染，如柯萨奇病毒、流感病毒、单纯疱疹病毒等与诱发T1DM有关。适时接受相关的疫苗可以减少或缓解环境触发所致的自身免疫反应。2、二级预防目前主要是尽早从初诊的糖尿病患者中鉴别出临床发病酷似2型糖尿病（但ICA、GAAs和酪氨酸磷酸酶样蛋白等自身抗体阳性）的成人隐匿起病的自身免疫性糖尿糖（LADA）。对其尝试的治疗方法有：①早期使用胰岛素；胰岛素注射加口服二氮嗪（diazoxide：开放钾离子通道，抑制胰岛素分泌）；避免使用磺脲类药物，减少胰岛细胞免疫分子（自身抗原及MHC）的表达和免疫损伤；②免疫抑制：小剂量环胞霉素A、硫唑嘌呤、或中药雷公藤甙等，以干预T淋巴细胞增殖及对胰岛β细胞的损伤作用；③促进修复：有临床研究报告长期口服烟酰胺可预防或延缓胰岛细胞抗体阳性的患者发展为显性1型糖尿病，延长新发1型糖尿病的临床缓解期；④免疫调节：皮下接种卡介苗可提高新发1型糖尿病的临床缓解率。上述几种治疗方法的主要目的是减轻自身免疫进一步损害残存的β细胞，避免或延缓其向完全性1型糖尿病进展，这对患者的血糖控制和并发症的防治可能是有益的，但上述方法对LADA治疗的临床资料尚不多，其中一些效果不肯定，有一定的毒副作用，价格昂贵等均不够成熟，需进一步规范和积累经验。3、三级预防就是强调糖尿病早期的规范治疗和管理，加强血糖控制，保护残存的β细胞功能，减少T1DM并发症的发生，降低致残率和死亡率。三级预防的主要对象是T1DM患者，尤其是新发病的患者。强化降糖可使任何心血管事件风险降低42%，心血管原因所致的非致死性心衰、卒中和死亡风险降低57%，并且证实了强化血糖控制的“代谢记忆效应”

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