继发性肾上腺功能不足

继发性肾上腺功能不足又称为慢性肾上腺皮质机能减退，是由于缺乏ACTH的肾上腺功能减退所致。本病可以发生在全垂体功能低下，单一ACTH产生缺乏和接受皮质类固醇治疗的病人在中断皮质类固醇治疗后。别名：慢性肾上腺皮质功能减退症英文名：Secondaryadrenalinsufficiency发病部位：腰部就诊科室：小儿内分泌科症状：乏力、皮肤色素沉着、体重减轻、恶心呕吐、神经系统损害等多发人群：成年人治疗手段：药物治疗，支持性治疗并发疾病：低血糖症是否遗传：否是否传染：否

症状早期症状：早期以乏力为主要症状，其程度与病情轻重呈正比，严重时可出现无力翻身或伸手取物，也可见严重的肌肉痉挛，特别是腿部。晚期症状：疾病晚期可见体重减轻、色素沉着、心血管症状、消化系统症状、低血糖，神经系统症状如淡漠、嗜睡甚至精神障碍、性功能紊乱。

病因继发性肾上腺功能不足的常见原因如下：1.促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）不足。2.垂体功能不足：产后垂体坏死（席汉氏综合征），垂体肿瘤、垂体切除术后或发育不全，选择性ACTH不足等。3.糖皮质或其他类固醇药物血浓度长期升高，引起下丘脑和垂体抑制。如：（1）功能性肾上腺肿瘤切除后。（2）医源性皮质类固醇应用过度。（3）口服避孕药或免疫抑制剂应用。（4）长期进行ACTH治疗。

检查1.血常规检查血常规可见轻度正细胞正色素性贫血，偶见大细胞性或恶性贫血，分类示中性粒细胞减少，淋巴细胞相对增多，嗜酸细胞明显增多。偶有治疗前由于脱水、血容量低下的原因，血色素可正常。2.电解质常见的血钠、血钾比值降低，而低钠、高钾并不多见，至危象时才出现明显的低钠和高钾。3.糖代谢紊乱多数患者空腹血糖低于正常。口服葡萄糖耐量试验(OGTT)可呈低平曲线，大部分患者餐后3小时血糖低于正常，说明对内源性胰岛素所致的低血糖不能作出反应。4.排泄水负荷试验单纯水试验可见90%的患者每分钟排泄量低于10ml，50%的患者低于5ml，重复行皮质素水试验时可以得到纠正。此方法简单易行，具有较大的诊断价值，但试验前应先测血钠，血钠下降者易致水中毒，不宜进行。5.尿17-羟与17-酮类固醇排泄量尿17-羟皮质类固醇正常值为5.5～28umol/24h(2～10mg/24h)，尿17-酮类固醇正常值女性为14～52umol/24h(4～15mg/24h)，男性为22～88umol/24h(7～25mg/24h)，大部分肾上腺皮质功能减退患者低于正常。6.血浆皮质醇患者血浆皮质醇呈脉冲式分泌并具有明显的昼夜节律变化，夜间入睡后1小时至午夜血浓度最低，清晨开始上升。正常值：上午8时220～660nmol/L(8～24ug/dl)，下午4时50～410nmol/L(2～15ug/dl)，午夜小于140nmol/L(小于5ug/dl)。多数肾上腺皮质功能减退患者低于正常，昼夜节律消失。7.ACTH测定患者的血浆基础ACTH测定明显增高，大于55pmol/L(250pg/ml)，多介于88～440pmol/L(400～2000pg/ml)之间，正常人则低于11pmol/L(50pg/ml)。但少数其他疾病患者由于应激作用，血浆ACTH水平也可高达132pmol/L(600pg/ml)。8.ACTH兴奋试验是目前最具有诊断价值的检查，无论基础的尿游离皮质醇排泄量或血皮质醇原为降低、接近正常或正常，经ACTH兴奋都无明显增多，部分患者反而较前降低，甚至降至零。常用的方法：静脉滴注ACTH25U，以均衡速度维持滴注8小时。如临床高度怀疑本病，应在试验前服用地塞米松1mg，既不影响测定，又可以预防危象发生。为鉴别原发性或继发性肾上腺皮质功能减退，需用3天法ACTH兴奋试验。也可用人工合成的ACTH24肽25ug静脉注射，注射前及注射后30分钟测定血浆皮质醇，或者肌肉注射相同剂量前及注射后60分钟测定血浆皮质醇。正常人血浆皮质醇可增加276～552nmol/L(10～20ug/dl)。9.影像检查影像检查对于结核性患者的诊断价值较高。X线肾区平片可有以下征象：肾上腺密度均匀增高，呈细颗粒状，伴有粗颗粒状肾上腺钙化。肾上腺结核在B超及CT检查时较易显示。CT检查时可见圆形或椭圆形阴影，为非均质性低密度影，且可见颗粒状钙化阴影。10.肾上腺功能不足试验替可克肽(cosyntropin，人工合成24肽促皮质素)5~25μg静脉推注。注射前正常血浆皮质醇介于5~25μg/dl(138~690nmol/L)，在30~90分钟加倍，伴随最低值是20μg/dl(552nmol/L)。艾迪生病在低或正常值，兴奋后不再升高。

诊断测定下丘脑-垂体-肾上腺轴完整性，可以通过替可克肽5~250μg静脉给予。30分钟后，血浆皮质醇应该>20μg/dl(>552nmol/L)，垂体肿块或垂体萎缩有力提示继发性肾上腺皮质功能不足。

治疗1.宣教医护人员要让患者充分认识疾病，认识到应终身使用肾上腺皮质激素替代治疗，一旦诊断明确即应摸索并得到适当的基础量，且在应激情况下可就诊或根据自身实际情况适当增加剂量。2.基础治疗慢性肾上腺皮质功能减退症需长期替代治疗。替代疗法应采取个体化，剂量根据患者的体重、体表面积、劳动强度、肠道对激素的吸收程度、病情程度、激素和血浆蛋白结合状态等来定。替代治疗应首选氢皮质素或皮质素，每日一片，分次口服，上午需要量较大，糖尿病、溃疡或精神病患者宜减量。儿童患者调节剂量时应尤其注意，用量不足容易导致肾上腺危象，用量过大可引起发育迟缓。尤其禁用地塞米松，其抑制线性生长是氢皮质素的80倍。氢皮质素有一定的潴钠作用，但在100～200mg/24h时才发挥最大的理盐皮质类固醇作用，因此低于此剂量的长期替代疗法时须加用食盐或理盐皮质类固醇。当钠摄入不足或排出量增加时，如夏天出汗过多不能保持钠的平衡，则须补充钠或应用潴钠激素，摄入量应充分。潴钠激素有9α-氟氢皮质素、醋酸脱氧皮质酮及长效的三甲基醋酸脱氧皮质酮等。9α-氟氢皮质素最为方便与价廉，常用剂量为0.05～0.2mg/24h。醋酸脱氧皮质酮油剂，每日或隔日肌注2.5～5mg。三甲基醋酸脱氧皮质酮，每月肌注一次，每次50～100mg。此三种制剂之间的剂量比较为每日口服9α-氟氢皮质素0.2mg，相当于每日肌注醋酸脱氧皮质酮5mg或每月肌注三甲基醋酸脱氧皮质酮125mg。3.应激时治疗较轻应激如感冒、拔牙等时，每日可外加氢皮质素40mg左右，待应激过后，逐渐减至维持量。有消化功能紊乱时每日至少增加氢皮质素40mg，并改用静脉滴注。较重感染或大手术时，处理同急性肾上腺危象。大手术之前、手术中及手术后都必须应用充分剂量的皮质激素。4.肾上腺危象的治疗当临床高度怀疑肾上腺危象时应立即开始临床治疗，无需等待化验结果确认诊断。主要措施为卧床，静脉输液，补充皮质激素，处理诱因，对症治疗。5.病因治疗对于活动性结核的患者应积极采取抗痨治疗，生理替代量的氢皮质素不影响对结核的控制，个别患者可获痊愈。此外，对于自身免疫性疾病的患者，还应检查有无其他腺体功能减退的可能，如有则应对合并存在的诸如甲状旁腺功能减退、自身免疫性甲状腺疾病或糖尿病等作出相应的治疗。在自身免疫性多内分泌腺病综合征治疗时，如伴发甲状腺功能减退，为避免甲状腺激素加重肾上腺皮质功能减退或导致危象，应先予肾上腺皮质激素，直至适当的维持剂量。如合并糖尿病，多属胰岛素依赖型，需胰岛素治疗，但较易出现低血糖反应。反之，如肾上腺皮质激素用量过大，又可导致糖尿病恶化，甚至酮症酸中毒等，治疗时须慎重。伴有霉菌感染时，可采用转移因子与两性霉素联合治疗。

预后本病如果及早发现并采取积极合理的长期坚持治疗，患者的寿命、劳动力及生育能力都可以接近正常人的水平。

预防积极治疗原发病是预防保健的关键。要重视宣教的作用，使患者充分了解疾病的性质，认识应终身使用肾上腺皮质激素替代治疗，疾病一旦确诊即应接受适当的基础量治疗，且在应激情况下可就诊或根据自身实际情况适当增加剂量。认识到慢性肾上腺皮质功能减退症需长期替代治疗。

吴妙琼,邝树均,谭晓军.慢性肾上腺皮质功能减退症临床分析.现代医院[J],2008,8(5):27-29.郭树彬.肾上腺危象的诊治.中国临床医生,2011,39(2):6-7..