小儿室性心动过速

室性心动过速是指发生在希氏束以下的束支、浦肯野纤维、心室肌的快速室性心律失常。别名：小儿室速英文名：发病部位：心脏就诊科室：小儿心血管内科症状：心包摩擦音颈静脉异常搏动怕热心慌气短胸闷多发人群：小儿治疗手段：药物康复疗法并发疾病：心力衰竭心动过速性心肌病是否遗传：否是否传染：否

症状室速的临床症状轻重视发作时心室率、持续时间、基础心脏病变和心功能状况不同而异。1.有的室性心动过速症状不明显，如特发性室性心动过速及室自律过速。2.当出现明显的血液动力血改变时可有心慌、胸闷、精神不安、烦躁、心前区不适。小儿阵发性室性心动过速频率多在140~180次/分，甚至达到200次/分以上。而室自律过速多在75~80次/分。

病因1.心脏器质性疾病①急性感染性心肌炎：多有病毒直接侵犯心室肌或传导系统及免疫反应使心肌细胞变性坏死等。②先天性心脏病：包括先天性解剖异常及术后瘢痕引起的传导异常。③原发性心肌疾病：如扩张性心肌病存在灶状或块矿坏死，这些为引起折返的基础，肥厚性心肌病的心肌细胞排列紊乱已引起折返。④心瓣膜病、心包炎：如风湿性心瓣膜病及先天性心瓣膜病。心瓣膜病、心包炎可以因为心衰及神经、内分泌调节异常而引起室性心动过速。⑤原发性心内膜弹力纤维增生症：本病因为心内膜胶原弹力纤维弥漫性增生变厚，左室舒张、收缩功能受限，发生心力衰竭，可出现室性心动过速。2.电解质紊乱、酸性失衡：低钾血症，高钾血症，低镁血症及酸中毒常常为室性心动过速的诱因。3.药物因素：药物中作用于心脏病药物如洋地黄，Ⅰ类、Ⅲ类抗心律失常药物及拟交感药物；其他一些神经系统用药、抗生素均可引起室性心动过速。4.其他原因：如外科手术、心导管检查及特发性室内心动过速。

检查1.心电图检查室速的心电图特征为：①3个或以上的室性期前收缩连续出现；②QRS波群形态畸形，时限超过0.12秒；ST-T波方向与QRS波群主波方向相反；③心室率通常为100～250次/分；心律规则，但亦可略不规则；④心房独立活动与QRS波群无固定关系，形成室房分离；偶尔个别或所有心室激动逆传夺获心房；⑤通常发作突然开始；⑥心室夺获与室性融合波：室速发作时少数室上性冲动可下传心室，产生心室夺获，表现为在P波之后，提前发生一次正常的QRS波群。室性融合波的QRS波群形态介于窦性与异位心室搏动之间，其意义为部分夺获心室。心室夺获与室性融合波的存在对确立室性心动过速诊断提供重要依据。按室速发作时QRS波群的形态，可将室速区分为单形性室速和多形性室速。QRS波群方向呈交替变换者称双向性室速。2.心电生理检查心电生理检查对确立室速的诊断有重要价值。若能在心动过速发作时记录到希氏束波（H），通过分析希氏束波开始至心室波（V）开始的间期（HV间期），有助于室上速与室速的鉴别。室上速的HV间期应大于或等于窦性心律时的HV间期，室速的HV间期小于窦性HV间期或为负值（因心室冲动通过希氏束-普肯耶系统逆传）。由于导管位置不当或希氏束波被心室波掩盖，则无法测定HV间期。心动过速发作期间，施行心房超速起搏，如果随着刺激频率的增加，QRS波群的频率相应增加，且形态变为正常，说明原有的心动过速为室速。应用程序电刺激技术，大约95％的持续性单形性室速患者在发作问歇期能诱发出与临床相同的室速。程序电刺激或快速起搏可终止75％的持续性单形性室速发作，其余25％的室速发作则需直流电转复。由于电刺激技术能复制与终止持续性单形性室速，可用作射频消融治疗时标测和评价效果。

诊断室性心动过速与室上性心动过速伴有室内差异性传导的心电图表现十分相似，两者的临床意义与处理截然不同，因此应注意鉴别。下列心电图表现支持室上性心动过速伴有室内差异性传导的诊断：①每次心动过速均由期前发生的P波开始；②P波与QRS波群相关，通常呈1：1房室比例；③刺激迷走神经可减慢或终止心动过速。此外，心动过速在未应用药物治疗前，QRS时限超过0.20秒、宽窄不一，心律明显不规则，心率超过200次/分，应怀疑为预激综合征合并心房颤动。下列心电图表现提示为室性心动过速：①室性融合波；②心室夺获；③室房分离；④全部心前区导联QRS波群主波方向呈同向性：即全部向上或向下。

治疗首先应决定哪些患者应给予治疗。目前除了β受体阻滞剂、胺碘酮以外，尚未能证实其他抗心律失常药物能降低心脏性猝死的发生率。况且，抗心律失常药物本身亦会导致或加重原有的心律失常。目前对于室速的治疗，一般遵循的原则是：有器质性心脏病或有明确诱因应首先给以针对性治疗；无器质性心脏病患者发生非持续性短暂室速，如无症状或血流动力学影响，处理的原则与室性期前收缩相同；持续性室速发作，无论有无器质性心脏病，应给予治疗。（一）终止室速发作1、药物复率：室速患者如无显著的血流动力学障碍，可选用药物治疗可选用胺碘酮静脉注射或改用直流电复律。2、同步电复律：如患者已发生低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭或脑血流灌注不足等症状，应迅速施行电复律。（二）预防复发应努力寻找和治疗诱发及使室速持续的可逆性病变，例如缺血、低血压及低血钾等。抗心律失常药物亦可与埋藏式心室起搏装置合用，治疗复发性室性心动过速。植入式心脏复律除颤器、外科手术亦已成功应用于选择性病例。对于无器质性心脏病的特发性单源性室速导管射频消融根除发作疗效甚佳。对某些冠心病合并室速的患者，单独的冠脉旁路移植手术不能保证达到根除室速发作的目的。

预后根据室性心动过速发作的血液动力学和预后判断室性心动过速为良性、潜在恶性和恶性。但此判断仅为相对性的，应充分认识到器质型心脏病合并室速对病人预后的影响，如陈旧性心肌梗塞后出现短阵性室速的病人，出现心脏性猝死的可能性明显增加。通常根据如下表现判断预后：1.良性室速：室速发作时无明显的血液动力学樟碍，有的病人可持续数小时或数月都无明显的心慌、胸闷等症状，多为特发性室速或短阵室速。2.潜在恶性室速：发作时可有心慌、胸闷等症状，发作时室速难以终止，有发生心脏性猝死的潜在可能性。这种病人常常有器质性心脏病的基础。3.恶性室速：室速发作时有明显的临床症状，如心慌、胸闷、气短、晕厥等，具有发生心脏猝死的高度危险性，多见于比较严重的器质性心脏病病人，尤其是伴有明显心功能不全的病人。有研究表明，左室射血分指数在35以下的病人发生的室速发生心脏性猝死的危险性极高。

预防阵发性室上性心动过速患者情绪不宜太过激动，忌烟酒，这些都是导致心动过速容易发作的诱因。减少这些诱因带来的不良影响以及使用药物控制的话，阵发性室上性心动过速的病人便可控制病情维持正常的生活状态。

室性心动过速