小儿充血性心力衰竭

心脏因某种原因不能提供足够的血流以供机体生理需要,当动员机体代偿机制也不能弥补心排血量之不足,导致循环充血,并产生一系列临床症状和体征,称之为充血性心力衰竭。别名：慢性心衰英文名：发病部位：心脏就诊科室：小儿心血管内科症状：心源性呼吸困难肺淤血半夜呛咳劳动后气急多发人群：小儿治疗手段：药物康复疗法并发疾病：特指多种心律失常水电解质紊乱和酸碱平衡是否遗传：否是否传染：否

症状1.婴幼儿心衰的临床表现有一定特点。常见症状为呼吸快速、表浅，喂养困难，体重增长缓慢，烦躁多汗，哭声低弱，肺部可听到干罗音或哮鸣音，肝增大达肋下3cm以上。心脏增大，心率可增快达150——200次／分，多能听到奔马律。浮肿首先及于颜面、眼睑等部位，严重时鼻唇三角区呈现青紫。2.年长儿心衰的临床表现与成人相似，表现为：①心排出量的不足：出现心动过速、心脏扩大、奔马律、脉细弱、肤色苍白、湿冷、全身乏力或烦躁、厌食。②体静脉瘀血：肝肿大、颈静脉怒张、肝颈反流试验阳性、水肿、尿量减少。③肺静脉瘀血：呼吸困难、气促、端坐呼吸、鼻翼扇动、青紫、肺部可闻及湿罗音，咳嗽、声音嘶哑。

病因1.非心血管疾病病因：①呼吸道疾病：如新生儿窒息、呼吸窘迫综合征，肺炎、肺出血等引起的低氧血症和酸中毒、支气管肺炎等；②败血症（直接或毒素影响心肌的收缩力）；③代谢紊乱：低血糖、低钙血症等；④严重贫血，如Rh血型不合引起的严重溶血等。2.心血管疾病病因：①前负荷过重：如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、二尖瓣反流、三尖瓣反流、医源性输液、输血过多等；②后负荷过重：原发性或继发性肺动脉高压（如新生儿窒息等）或高血压（多继发与急性肾炎），主动脉或肺动脉瓣狭窄或闭锁、主动缩窄等；③心肌收缩力减弱：左心室发育不良综合征、心肌病、心肌炎、原发性心内膜弹力纤维增生症、维生素B1缺乏症、心肌糖原累积症、风湿性心脏炎等；④严重心律紊乱：心脏房室传导阻滞、心房颤动、心室颤动、较长时间的室上性心动过速等；⑤心室收缩协调性失调：如心肌炎、心室颤动引起的心肌收缩紊乱等。

检查（一）实验室检查1.利钠肽：是心衰诊断、患者管理、临床事件风险评估中的重要指标。2.肌钙蛋白：严重心衰、肌钙蛋白会有轻度升高，但检测肌钙蛋白是鉴别是否存在急性冠脉综合征。3.常规检查：①血常规严重贫血可导致心力衰竭；②尿常规可有轻度蛋白尿及镜下血尿；③血糖及血钙新生儿患者应测定血糖血钙；④心肌酶肌酸磷酸激酶（CPK）、同工酶（CK-MB）可升高。（二）影像学检查1.X线检查：可查见心影大小及外形，为心脏病的病因诊断提供重要的参考资料，根据心脏扩大的程度和动态改变也可间接反映心脏功能状态，若有肺淤血，主要表现为肺门血管影增强，上肺血管影增多与下肺纹理密度相仿，甚至多与下肺，由于肺动脉压力增高可见右下肺动脉增宽，进一步出现间质性肺水肿可使肺野模糊，KerleyB线是在肺野外侧清晰可见的水平线状影，是肺小叶间隔内积液的表现，是慢性肺淤血的特征性表现。2.超声心动图检查：可见心室和心房腔扩大，心室收缩时间间期延长和喷血分数降低3.心电图检查：可发现既往心肌梗死、左室肥厚、广泛心肌损害及心律失常信息。4.放射性核素检查：有助于判断心室腔的大小，还可通过记录放射活性-时间曲线计算左心室最大充盈速率以反映心脏舒张功能。5.心衰标志物B型利钠肽（BNP）及N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）是心力衰竭患者的标志物，经治疗症状改善后该值可以下降。

诊断1.提示小儿充血性心力衰竭具备以下4项中3项者考虑小儿充血性心力衰竭：1）心动过速，心率>160次/min；2）呼吸急促，呼吸>60次/min；3）心脏扩大，X线及超声心动图检查心胸比例>0.6；4）双肺底部出现不固定的湿啰音，X线表现为肺血增多，双肺出现斑片状模糊阴影，有时可见叶间积液现象。2.确诊小儿充血性心力衰竭具备以上4项中3项者加以下任何1项或以上4项中2项加以下2项者可诊断心力衰竭：1）肝脏肿大>3cm，短期内进行行肝肿大，治疗后缩小；2）奔马律；3）明显肺水肿。

治疗本病治疗目标为防止和延缓心衰的发生发展，缓解临床症状，提高生活质量，改善长期预后，降低病死率与住院率。1.病因治疗：高血压心脏病积极降压治疗，控制血压水平，减轻心脏负担；控制糖尿病的血糖；冠心病心肌缺血的药物、介入及手术治疗，防止心肌的进一步损伤；慢性心瓣膜病、先天性心脏病抓住手术时机，进行介入治疗或手术治疗；原发性扩张型心肌病应早期干预，延缓心室重塑过程。2.减轻心脏负荷1）利尿剂：对有液体潴留的心衰患者，利尿剂能够改善心衰患者的心功能、症状和运动耐量，尽可能与ACE抑制剂联合应用。①噻嗪类：目前常用药物有双氢克尿噻、氯噻酮等，为口服利尿剂，服后l小时出现疗效，主要作用于肾脏远曲小管近端。抑制钠、氯的重吸收，因而尿中钠、钾和氯排出增加，长期服用易产生低血钾，故应加服氯化钾或与潴钾利尿剂合用。或间歇用药。②袢利尿剂：作用快而强，静脉注射可在5——l0分钟内产生利尿作用，1小时达高峰，适用于急性左心衰竭或顽固性心力衰竭。③保钾利尿剂：作用于远曲小管，排钠留钾。单用时利尿效果较差，常与其他排钾利尿药合用，可提高利尿效果和减少电解质紊乱的不良反应，肾功能不全者慎用。④碳酸酐酶抑制剂：常用的有醋氮酰胺，利尿作用较轻，主要抑制肾小管细胞的碳酸酐酶，使钠氢交换受阻，使钠、钾及碳酸氢根排出而利尿。2）血管扩张剂：1）适应证：①中、重度慢性左心衰竭患者，如无禁忌证均可应用；②瓣膜反流性心脏病、室间隔缺损。2）禁忌证：血容量不足.低血压、肾功能衰竭。3）常用药物：①硝普钠（sodiumnitorusside），动静脉扩张剂，初始量10μg/min，按每5——10min增加5——10μg/min，直至产生疗效或不良反应；②硝酸甘油（nitroglycerin），静脉扩张为主，外周小动脉扩张作用弱，静滴lOμg/min，可增至50——100μg/min；③酚妥拉明（phentolamine），动脉扩张为主，静滴0.1mg/min开始。0.3mg/min维持；④ACEt类，以动脉扩张为主。（3）增加心排血量：1）洋地黄类药物：适应证：①心功能Ⅲ、Ⅳ级收缩功能障碍为主的心力衰竭。②窦性心律的心力衰竭患者。③心房颤动伴心室率快的心力衰竭患者。禁忌证：①旁道下传的预激综合征合并快速型室上性心动过速、心房扑动、心房颤动。②已出现洋地黄中毒表现者。③窦性心律的单纯二尖瓣狭窄。④Ⅱ度或高度房室传导阻滞。⑤病态窦房结综合征，尤其是在老年患者，又无起搏器保护者。⑥单纯性左室舒张功能障碍性心力衰竭。2）非洋地黄类正性肌力药，仅适宜于急性心衰短期使用。①β受体激动剂：如多巴酚丁胺，常用剂量2.5——7.5μg/（kg·min）。②磷酸二酯酶抑制剂：米利酮（米力农，milrinone），适量稀释后37.5——50μg/kg缓慢静脉注射10分钟，继以0.375——0.75μg/（kg·min）静脉滴注。3）ACE抑制剂：主要作用机制为：①扩血管作用。②抑制醛固酮。③抑制交感神经必奋性。④可改善心室及血管的重构。多为口眼制剂，如无禁忌证，应作为茸选药物，长期使用。如卡托普利（captopril）、依那普利（enalapril）、赖诺普利（lisino—pril）、培哚普利（perindopril）等。除非有禁忌证或不能耐受，所有慢性收缩功能不全患者均应使用ACE抑制刺。逐渐从小剂量达到靶剂量。4）醛固酮受体拮抗剂：醛固酮有使心肌间质腔原增多。促进心肌纤维化和心室重塑作用。醛固酮受体拮抗荆可阻断醛固酮的不利效应。可选用小剂量（20——25mg/d）螺内酯，并根据血钾、肌酐的浓度调整剂量。副作用是痛性乳房增生及血钾升高。5）血管紧张素Ⅱ受体（AⅡ）阻滞荆（ARB）：抑制血管紧张素Ⅱ的AT，受体，对AⅡ不良作用的阻断比AcE抑制剂更完全，日益受到临床重视。目前主要用于不能耐受ACE抑制剂的病人。6）β受体阻滞剂的应用：在慢性心力衰竭病情稳定后.均应使用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。应从极小剂量（常规剂量的l/8——l/4）开始，缓慢（间隔4周以上）逐步增加剂量。不宜随意撤药。3、正性肌力药物的应用：1）毛花苷c2）地高辛3）米力农4、抗心衰药物进展人重组脑钠肽左西孟旦伊伐布雷定托伐普坦5、非药物同步治疗1）心脏再同步化治疗CRT2)左室辅助装置3）心脏移植

预后本病预后不良，4年死亡率达50%以上。无症状性心力衰竭给予早期干预，可以延缓心衰的进展，改善预后。非心血管疾病引起的心衰若能有效控制原发病心衰随之好转，一般预后较好。

预防心衰的预防主要是治疗原发病，控制并发症，如呼吸道感染，血栓形成和栓塞、电解质紊乱等治疗慢性心衰必须依靠患者配合，患者教育有助于提高治疗的依从性。1.了解治疗目的和目标，定期复诊，遵医嘱用药。2.了解心衰基本知识，出现以下情况及时就诊：体重快速增加、下肢水肿再现或加重、疲乏加重、运动耐受性降低、心率加快（静息增加≥15～20次/分）或过缓（≤55次/分）、血压降低或增高（>130/80mmHg）、心律不齐等。3.掌握包括利尿剂在内的基本药物使用方法，根据病情调整剂量。4.每日测体重并作记录，限盐、限水（每日液体<2L）、限酒、戒烟。心肌病应戒酒。避免过度劳累和体力活动、情绪激动和精神紧张等应激状态。适可当运动，每天步行30分钟，每周坚持5～6天，并逐步加量。避免各种感染。禁止滥用药物，如非甾体抗炎药、激素、抗心律失常药物等。

谢璧城.小儿充血性心力衰竭[J].骨科,1973(1)..知网