小儿室上性阵发性心动过速

小儿室上性阵发性心动过速是由心房或房室交界处异位兴奋灶快速释放冲动所产生的一种心律失常，是儿科重要急症之一，若不及时复律持续发作可导致心排血量下降，发生心力衰竭，甚至心源性休克。英文名：发病部位：心脏就诊科室：小儿心血管内科症状：黑朦面色青灰劳累后心悸肢端缺血肺部啰音多尿多发人群：儿童治疗手段：药物液体输入射频消融术介入并发疾病：心房纤维性颤动(心房纤颤)晕厥室性心动过速是否遗传：否是否传染：否

症状1.心率快，多在160～220次/分钟，节律规则。2.心悸或胸内有强烈的心跳感。3.多尿、出汗、呼吸困难。4.持续时间长可导致严重循环障碍，引起心绞痛、头昏、晕厥，甚至心衰、休克。5.突然发作又突然停止，在发作停止时，由于恢复窦性心律间歇太长，偶有发生昏厥者。6.刺激迷走神经末梢，可使50%～80%PSVT突然中止。7.心音绝对规则一致，颈静脉不出现炮波。脉搏细速，血压可下降。

病因1.病因：小儿室上性阵发性心动过速常见于无器质性心脏病患儿，预激综合征患儿易反复发生小儿室上性阵发性心动过速，感染常为诱因。PSVT亦可发生于器质性心脏病，如风湿性心脏炎、三尖瓣下移畸形、房间隔缺损等，洋地黄中毒、心导管检查及心脏病手术也可发生PSvT。PSVT常于日间发生，夜间很少发生，可能与日问交感神经活动有关，常见诱因有发热、运动、疲劳、脱水、情绪激动或用药不当等。2.发病机制：心脏电生理检查研究发现儿童PSVT多系激动折返所致，主要包括房室旁路折返(即预激综合征合并PSVT，多为顺向型，逆向型少见)和房室交界区折返，窦房结折返(多发生于病态窦房结综合征)及房内折返(见于心房扩大的心脏病患者)少见，少数为心脏异位兴奋点自律性增高(心脏病、缺氧、洋地黄中毒)所致。

检查1.动态心电图24小时心率变化，对患者心律失常的定性和定量诊断均有重要意义。2.心电图检查：P波病态异常，往往较正常时小，常与前一心动的T波重叠，以致无法辨认，P波与QRS波有固定关系，QRS波形态同窦性，发作持续时间较久者，可有暂时性ST段及T波改变。部分患儿在发作间歇期可有预激综合征表现。3.X线检查：取决于原来有无心脏器质性病变和心力衰竭。透视下见心脏搏动减弱。4.B超：可见肝脏增大肝淤血表现。

诊断1、不发作时候的心电图这个主要是为了明确有没有上面所说的显性预激，如果有线性预激的话，一般心电图都可以明确看出。当然也有可能会有一些不典型的预激会遗漏掉。2、发作时候的心电图这是最为主要的一个检查资料，尤其是在心动过速发作时候的心电图，可以明确心动过速是否为室上速或者是其他因素导致的。但是，普通体表心电图的诊断有时候会将其他类型的心动过速误认为是狭义的室上速，毕竟体表心电图是一个综合之后的心电资料，有所缺陷是在所难免的。但是心电图诊断室上速的准确率还是非常高，而且是很重要的一手资料。所以，一般建议患者在心慌的时候应该马上就近做个心电图检查。3、动态心电图主要为了排除有没有其他心律失常。适用于发作时间比较短，来不及到医院做心电图的患者。一般是建议在做动态心电图的时候，患者应该尽量活动，尝试既往能够导致心动过速的运动或者其他方式，这样就可以通过动态心电图来记录那些不能及时到医院做心电记录的心律失常。我们有例小患者，平时经常心慌不是半分钟到几分钟，每天都有发作，但是之前怎么检查也检查不出来，家里人甚至误认为是“有神经病”，后来就通过背动态心电图证实有好室上速发作，最后通过射频消融解决了心动过速的问题。因此，动态心电图对于那些不典型的患者的诊断价值还是非常大的。4、食道调搏通过将电极（很细的管子，比胃镜管子要细得多）经过食道放置在心脏的后面，记录心脏的部分电活动。改检查可以通过电程序刺激来监测一些心脏传导系统的指标，可以通过检查来判断有没有心动过速，有没有室上速。但是，食道调搏有一定的漏诊率，因为有些室上速的诱发需要的条件比较特殊而被遗漏掉。5、电生理检查是室上速诊断的金标准，需要在导管室进行，属于微创检查，费用大约几千元。一般是在最后才会考虑进行的。如果电生理检查没有室上速，那么就是肯定没有室上速，当然，这需要在有经验的中心才能如此肯定。此外，如果电生理检查明确了室上速类型之后，则可以进一步进行导管消融来根治室上速。

治疗1.刺激迷走神经末梢的方法①请病人屏气后用力呼气；②刺激咽部引起恶心；③指压或按摩颈动脉窦，先试右侧10秒，如无效再试左侧10秒，切勿两侧同时加压，以免引起大脑缺血。此方法必须由医生操作；④指压眼球，也是先右后左，每次不超过10秒，不能用力过猛，否则有引起视网膜剥离的危险。2.维拉帕米（异搏定）静脉注射，病人2周内未用β-受体阻滞药者可作首选。3.毛花苷C（西地兰）对于PSVT伴心功能不全者应首选，但预激综合征有QRS波宽者禁用。4.胺碘酮加葡萄糖液，静脉注射。效果较毛花苷C（西地兰）快，比维拉帕米（异搏定）慢，但副作用极少，原因是相当多的室上性心动过速系经房室结折返性，而静注胺碘酮主要作用在房室结上，故可阻断PSVT。5.三磷腺苷（ATP）该药对窦房结和房室结均有明显抑制作用，对经房室交界区折返的PSVT有效。该药半衰期很短，仅有30秒，故若无效，3～5分钟后可重复静脉注射。为防止严重窦性静止、房室传导阻滞，可与阿托品联合静脉推注。老年人及病窦综合征者禁用。6.超速或配对起搏各种药物治疗无效者，可经食管或心房内超速或配对起搏以中止心动过速发作。7.紧急情况时，如急性心衰、休克等，有条件可用同步直流电复律。8.经导管射频消融术安全有效，并发症少，可有效治疗大多数患者。

预后无明显器质性心脏病，偶尔发作，每次不超过几分钟，又无明显症状者，预后良好，亦不必特殊治疗。若有器质性心脏病，尤其AMI并发PSVT易致心衰、休克，预后严重，应积极控制。

预防1．预防诱发因素常见诱因：暴饮暴食，消化不良，感冒发烧，摄入盐过多，血钾、血镁低等。可结合以往发病的实际情况，总结经验，避免可能的诱因，比单纯用药更简便、安全、有效。2．稳定的情绪保持平和稳定的情绪，精神放松，不过度紧张。避免过喜、过悲、过怒。不看紧张刺激的电视，球赛等。3．自我监测有些心律失常常有先兆症状，若能及时发现及时采取措施，可减少甚至避免再发心律失常。有些病人对自己的心律失常治疗摸索出一套自行控制的方法，当发生时用以往的经验能控制心律失常。4．定期检查身体复查有关项目，合理调整用药。心电图、电解质、肝功等，因为抗心律失常药可影响电解质及脏器功能。用药后应定期复诊及观察用药效果和调整用药剂量。5．合理安排休息心律失常患者应保证有充足的睡眠。饭后不宜立即就寝。睡眠的姿势应采取右侧卧位，双腿屈曲。6．注意合理饮食饮食要清淡而富于营养。烹调要用植物油，减少胆固醇的摄入量。多吃新鲜水果和蔬菜。饮食要适量，不宜过饱。7．注意锻炼适度心律失常患者不适合做剧烈运动，若有胸闷、胸痛、气慌、气短和咳嗽、疲劳等不适出现，则应立即停止运动。

赵翠芬,夏伟,王玉玮,等.小儿阵发性室上性心动过速药物复律疗效研究[J].山东大学学报(医学版),2001,39(3):564-565..维普