小儿心房颤动

心房颤动(atrialfibrillation，Af)简称房颤，是最常见的心律失常之一，是由心房主导折返环引起许多小折返环导致的房律紊乱。别名：ataxiacordisofchildren小儿房颤atrialfibrillationofchildren小儿心房纤维颤动英文名：发病部位：心脏就诊科室：小儿心血管内科症状：气短心悸胸闷多发人群：婴幼儿治疗手段：药物治疗手术治疗并发疾病：心力衰竭心源性休克是否遗传：否是否传染：否

症状1.临床症状：1）少数无明显症状，或仅有心悸、胸闷与心慌；2）个别严重者头晕、晕厥、心绞痛、急性心力衰竭，甚至急性肺水肿。3）部分可出现体循环动脉栓塞，以脑栓塞最常见，4）心室率快而不规则，多在120～180次／分，节律绝对不整齐，心音强弱不等，脉搏短绌（脉率少于心率），当心室率低于90次／分或高于150次／分时，节律不规则可不明显。2.临床分类，临床上房颤分为阵发性房颤，持续性房颤及持久性房颤。1)阵发性房颤：房颤发作持续数秒至数天，可自行恢复窦性心律。2)持续性房颤：房颤发作呈持续状态，如无治疗，不能自行恢复窦性心律。3)持久性房颤：房颤持续发作，各种临床治疗均不能恢复窦性心律，病儿自觉心悸，气短，胸闷，头晕，心跳不规则，心室率较快时，症状更为明显，常引起心力衰竭，体检可发现心律完全不规则，心音强弱也时有变异，原有心脏杂音也可减弱或消失，心室率每分钟100～150次，由于心律不规则，每次心室收缩心搏量均有显著差别，其中部分心搏血量甚少，以致桡动脉扪不到，故脉搏强弱不一，且脉搏次数较心率少，有脉搏短绌现象，心率愈快，脉搏短绌愈大，心脏病并发心房颤动，一般预示病情较重，特别心室率快时易导致心力衰竭。

病因1.器质性心脏病1）风湿性心脏病：约占心房颤动病因的33.7%，以二尖瓣狭窄及闭锁不全多见。2）冠心病：经冠状动脉造影证实为冠心病心绞痛者，心房颤动的发生率为1.5%，陈旧性心肌梗死心房颤动发生率为3.8%；急性心肌梗死时的发生率为8.2%。而因胸痛进行冠状动脉造影证实冠状动脉正常者，心房颤动发生率为11%。总之冠心病的发生率是较低的。3）高血压性心脏病：其心房肌的很多小动脉管腔可因内膜增厚而狭窄或完全闭塞，使局部心肌发生缺血性变化及纤维化。4）甲状腺功能亢进：早期心肌有局灶性坏死和淋巴细胞浸润，病程久者心肌常呈细小局限性纤维化，发生率为5%，多见于40——45岁患者。青年患者较少见，即使发生也多为阵发性。5）病态窦房结综合征：当窦房结动脉局灶性肌纤维结构发育不良，胶原结构异常及窦房结周围的变性，特别是窦房结周围变性以及窦性冲动的异常，可促使心房颤动的发生。6）心肌病：各类型的心肌病，常因伴有局灶性的心房肌炎症、变性或纤维化、心房扩大易导致心房颤动的发生，其中酒精性心肌病患者心房颤动常是该病的首发表现，发生率高。7）其他心脏病如肺源性心脏病（发生率为4%——5%，大多为阵发性，呼吸功能改善后发作会减少）；慢性缩窄性心包炎；先天性心脏病等。心房颤动皆属于自律性增高的局灶起源性心房颤动；而部分的阵发性及部分持续性及慢性心房颤动为心房内、肺静脉、腔静脉局部微折返机制所致。2.预激综合征可能是由于预激综合征患者的旁道不应期很短，一旦建立了折返条件，经旁路的冲动增加，这种冲动又折返进入左心房应激期即能诱发心房颤动。预激并发房颤的发生率为11.5%——39%。预激综合征并发心房颤动被认为情况严重，因为旁路没有像房室结那样生理性传导延搁的保护作用，所以经旁道下传的心室率多在180次/分钟以上，严重影响心脏的排血量。3.其他疾病1）全身浸润性疾病是统性红斑狼疮、硬皮病、白血病、淀粉样变等。2）肺和全身性感染以及慢性肺功能不全。3）心脏手术和外伤。4）洋地黄中毒、乌头碱类、尼古丁等中毒均可诱发房颤。5）各种心导管操作及经食管电刺激、电复律术中等可直接诱发房颤。4.家族性房颤是基因突变所致，遗传方式属AD遗传，多在成年之后发生，呈阵发性，房颤在不知不觉中发生和终止。房颤发作症状较轻，多由劳累、精神紧张、感染、疼痛、饮酒、吸烟等诱发，心功能保持正常。一般预后较好。5.原因不明健康人发生的特发性房颤，往往无器质性心脏病的依据

检查(一)心电图：主要依靠心电图诊断。心电图特点如下：1.心房颤动典型心电图特点1)各导联上窦性P波消失，代之以形态各异、大小不同、间隔不等的心房颤动波(f波)，频率为350——600次/min。2)QRS波形态、振幅与窦性心律基本相同，或伴有室内差异传导，但振幅变化较大，彼此不等。3)R-R间期绝对不匀齐。2.阵发性心房颤动心电图特点1)心房颤动持续时间为几秒到几分钟，长时可达几小时。2)多次心房颤动发作之前，常有多个或单个房性期前收缩。有时心房颤动发作前无房性期前收缩，可能属于局灶节律点隐匿性放电，其放电需经心内电图证实。3)病人可有频发房性期前收缩，总数常>700个/24h。4)诱发心房颤动的房性期前收缩常与孤立性房性期前收缩的形态相似，偶有形态迥然不同的孤立性房性期前收缩，可能属于旁观者，与心房颤动的诱发无关。5)单发的房性期前收缩以及触发心房颤动的第一个异位P波，常重叠在前一个QRS波后的T波中，形成P-on-T现象。6)局灶起源性心房颤动患者体表心电图中，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中一个或多个导联P波呈负正双相时，提示局灶位于下肺静脉。7)患者心电图可能有普通形式的心房扑动发生，此时局灶发放的冲动可能侵入心房扑动，使心房扑动突然终止，或使心房扑动演变为心房颤动。8)短阵的心房颤动停止后，可间隔一个正常窦性P波后心房颤动再次发作。9)仅仅一个局灶发放的电活动，就可形成不同类型的房性心律失常。单次放电可表现为孤立性房性期前收缩，频率较慢的反复放电可表现为自律性房性心动过速，快速连续的放电可表现为原发性单形性房性心动过速或局灶性心房扑动。这些特点使动态心电图记录时，同一个病人可以发生多变的、反复无常的自发性房性心律失常。总之，局灶起源性心房颤动的心电图特征表现为多种形式的房性心律失常，包括房性期前收缩、房性心动过速、心房扑动和心房颤动的交替发生。房性期前收缩常触发心房颤动。阵发性心房颤动的f波频率相对慢而规整，需与房性心动过速鉴别。3.心房颤动的心电图分型1)根据心电图f波粗细的分型：①粗波型心房颤动：指f波的振幅>0.1mV。多见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄、甲状腺功能亢进性心脏病、心房扑动转为心房颤动的过程中。此型对药物、电击复律术的反应好，疗效佳，复发率低。②细波型心房颤动：指f波的振幅≤0.1mV。多见于病程较长的风湿性心脏病、冠心病等患者。此型对药物、电击复律反应差、疗效差。复发率高。③扑动性心房颤动：或称不纯性扑动。2)根据心室率快慢分型：①慢率性心房颤动：心室率≤100次/min。见于：A.心房颤动患者病情稳定时，或经洋地黄或β受体阻滞药对病情基本控制时，心室率可波动在70——90次/min;B.年轻健康人的良性心房颤动;C.由于迷走神经张力增高所致，多见于老年人;D.晚期心力衰竭患者，尽管心力衰竭在加重，但心率较慢;E.伴洋地黄中毒或低血钾所致房室传导阻滞。②快速型心房颤动：心室率为100——180次/min。可产生明显的血流动力学影响。见于各种病因引起的新近发生的心房颤动，伴心力衰竭者较多见。③极速型心房颤动：心室率在180次/min以上者。多见于：A.预激综合征伴心房颤动;B.奎尼丁在转复心房颤动过程中。对血流动力学产生严重影响。易导致心力衰竭或使心力衰竭加重、心肌缺血及心室颤动。（二）X线检查：心力衰竭时心影扩大，肺淤血或见先心病和风心病的胸片改变特点。（三）超声心动图：见心脏先天畸形，或二尖瓣风心性病变。

诊断（一）诊断：除临床表现外，诊断主要依赖心电图。1.P波消失，代之以纤细零乱，快速而形态不同的颤动波(f波)，频率>350次/min，且在V1，V2较明显。2.心室节率不规则，R-R绝对不整，心室率150次/min左右，若出现完全性房室传导阻滞，则心室率为40——60次/min，QRS宽大畸形。（二）诊断鉴别1.心房颤动伴室内差异性传导与室性期前收缩的鉴别室性期前收缩的特点为：①V1导联QRS波呈单向或双向型，V6呈QS或rS型；②以左束支阻滞多见；③有固定的联律间期，后有完全性代偿间歇；④畸形QRS波的起始向量与正常下传者不同。2.心房颤动伴室内差异性传导与室性心动过速的鉴别前者的节律大多绝对不规则：①心率极快时才基本规则，而后者基本规则(R-R间期相差仅在0.02——0.04s)或绝对规则；②前者QRS时限多为0.12——0.14s，易变性大；而后者QRS时限可大于0.14s，如＞0.16s则肯定为室性心动过速，此外易变性小；③前者无联律间期也无代偿间歇，后者有联律间期并固定，发作终止后有代偿间歇；④前者无室性融合波而后者有；⑤V1——V6导联QRS波方向一致，都向上或都向下，高度提示室性心动过速；⑥如出现连续畸形QRS波时，如电轴发生方向性改变者。多为室性心动过速(扭转型室性心动过速)。3.预激综合征合并心房颤动与室性心动过速的鉴别室性心动过速的特点是：①心室率在140——200次/min，大于180次/min者少见；②心室节律可稍有不齐或完全整齐，R-R间期相差仅0.02——0.04s；③QRS波很少呈右束支阻滞图形，无预激波；④可见到心室夺获，有室性融合波；⑤室性心动过速发作前后的心电图可呈现同一形态的室性期前收缩。预激综合征伴心房颤动的特点是：①心室率多在180——240次/min；②心室节律绝不规则，R-R间期相差可大于0.03——0.10s；③QRS波宽大畸形，但起始部可见到预激波；④无心室夺获故无室性融合波；⑤发作前后，心电图可见到预激综合征的图形(表1)。4.心房颤动与房室交接区性心律的鉴别在某些情况下，心房颤动的f波非常细小，以致常规心电图上不能明显地显示出来，此时容易误诊为房室交接区性心动过速。但心房颤动时心室律是绝对不规则的(伴叁度房室传导阻滞除外)；而房室交接区性心律是绝对匀齐的。此外，如能加大增益f波可能会出现。如能在特殊导联(如食管导联)描记到f波。即可确诊为心房颤动。

治疗1.治疗原则消除易患因素；转复和维持窦性心律；预防复发；控制心室率；预防栓塞并发症。2.药物治疗抗心律失常药、抗凝剂。3.电学治疗电除颤、人工心脏起搏器、导管射频消融术（根治疗法）。4.手术治疗外科迷宫手术。

预后阵发性房颤能在短时间内终止，持续性房颤治疗无效成为永久性房颤。房颤的预后与患者的心脏病基础病变、房颤持续时间、心室率快慢及并发症程度相关。

预防1.房颤的预防应从病因和诱因的防治开始治疗原发心脏病，控制诱发房颤的因素。2.房颤转复后，通常需要抗心律失常药物来维持窦性心律以防房颤的复发。近年来，应用植入起搏器内设的特殊程序控制和预防房颤，已在心血管疾病的预防和治疗领域取得了显著的疗效，使一些原来药物难治、反复发作的房颤得到满意的控制。3.目前人的房颤致病基因的发现也将在未来给房颤的预防开辟更新的途径。

小儿房颤atrialfibrillationofchildren小儿心房纤维颤动