Rh血型不合溶血病

RH血型不合溶血病属于同族免疫性溶血性贫血的一种，是指由血型抗体所致的免疫性溶血性贫血。别名：新生儿Rh血型不合溶血病英文名：Rhbloodtypeincompatibilityhemolyticdiseaseofnewborn发病部位：全身就诊科室：儿科症状：贫血黄疸肝脾肿大全身水肿苍白皮肤瘀斑胸腔积液腹水出血多发人群：新生儿治疗手段：胎儿宫内输血母或胎儿注射IVIG提前分娩换血治疗光疗并发疾病：胎儿水肿、溶血性贫血、新生儿高胆红素血症胆红素脑病心力衰竭、肺出血、胆汁淤积综合征等胆红素脑病存活的小儿是否遗传：否是否传染：否

症状主要症状及体征为水肿、黄疸、贫血和肝脾肿大。其程度与母亲抗体量多少、抗体与胎儿红细胞结合程度和胎儿代偿造血能力以及Rh血型系统的抗原强弱不一（D>E>C>c>e）有关。（1）贫血：出现早而严重，因组织缺氧可致心脏扩大，甚至发生心力衰竭，患儿表现呼吸增快心率加速，肝脾肿大，伴明显黄疸。（2）黄疸：出现早、进展快、程度重是本病的特点。（3）肝脾肿大：与疾病严重有关，重症患儿肝脾肿大明显。肝大与贫血引起骨髓外造血活跃有关（4）胎儿水肿：对胎儿的主要威胁是死产或胎儿水肿，严重水肿胎儿常为死胎，活产儿水肿为全身性皮肤苍白，面部因水肿受压迫而变形，并可出现胸腔积液、腹水心包积液、心力衰竭和呼吸窘迫、胎盘外观苍白、增厚、量重而脆。（5）出血：出生数小时后常可见瘀点和紫癜，是预后不良因素之一。严重病例颅内出血及肺出血常见。（6）其他：低血糖、出血倾向可能出现于重度Rh溶血病患儿或换血疗法后。少数患儿发生DIC。心动过缓、呼吸暂停、低钙血症可能出现在换血疗法过程中或结束后。

病因母婴Rh血型不合引起的抗原抗体反应。如果胎儿红细胞的Rh血型与母亲不合，使母亲产生相应的血型抗体，经胎盘输入胎儿体内，作用于胎儿红细胞，引起新生儿溶血。

检查（1）产前诊断①母血抗体滴度监测：Rh阴性的孕妇应检查丈夫血型，如若血型不合，则应在妊娠16周时测孕妇抗体首次致敏产生的抗体(IgM)。②羊水检查：羊膜穿刺是最常用的宫内有创操作。采用分光光度计测光密度(OD)对胎儿受累情况更具参考价值，OD值随胎龄上升。③产前B超检查：主要观察有无胎儿水肿、腹水、胸腔积液、肝脾肿大、胎盘水肿、羊水量等。胎儿水肿时胎儿周身皮肤包括头皮厚度增加呈双线回声；重度胎儿水肿并发腹水时腹部有液性暗区，其中间可见飘动肠曲、肝等脏器。④胎儿红细胞血型检查：在B超引导下进行经皮脐血采样（脐穿刺），直接测定胎儿红细胞抗原和血红蛋白水平，提供宫内输血的血管途径。（2）产后诊断①血型：检查母、婴ABORh血型是否不相合。②实验室检查1）外周血：红细胞及血红蛋白下降，网织红细胞增高，有核红细胞增加，血小板可能减少。严重溶血时可见白细胞增高与核左移。2）骨髓象：主要表现红细胞系过度增生。③免疫学检查：一旦新生儿Rh阳性和母亲Rh阴性并直接抗人球蛋白试验阳性即可确诊。有少数Rh溶血患者其母为Rh阳性(D阳性)，但存在抗E、c、C等抗体。④血清胆红素检查：出生后新生儿血内胆红素含量迅速增高，其增加的速度和绝对值是预示胆红素脑病的重要指标。直接胆红素>4mg/dl应警惕光疗后有发生青酮症的可能。⑤辅助检查：根据病情、临床表现、症状、体征选择做X线、B超、心电图、生化等检查。

诊断根据临床表现、实验室检查即可确诊。鉴别诊断：（1）胎儿水肿：与非免疫性胎儿水肿相鉴别，特别是α-地中海贫血、HbBarts胎儿水肿综合征，其他还应考虑先天性肾病、胎-母输血、宫内感染、先天性畸形等因素，这可通过临床检验血清学检查等进行鉴别。（2）黄疸：生理性黄疸出现晚，进展慢、程度轻、无贫血和肝脾肿大，外周血中少见有核红细胞。（3）贫血：主要与:失血性贫血相鉴别。

治疗（1）产前治疗①宫内输血：对于在宫内严重受累（血细胞比容≤30%）的胎龄<32周和肺功能不成熟的胎儿，可予以宫内红细胞输注。临床操作难度和风险较大。②IVIG注射：反馈抑制母体的血型抗体产生、阻止母体抗体经胎盘进入胎儿体内，并抑制血型抗体所致胎儿红细胞破坏。但所需成本极高。③提前分娩。（2）新生儿治疗①光疗：广泛应用于治疗轻～中度高胆红素血症。将患儿暴露在荧光下，可使胆汁和尿中的胆红素排泄增加。以450nm的蓝光吸收最好。光疗指征：1）患儿总胆红素在204～255μmol/L(12～15mg/dl)以上者；2）生后36h内出现黄疸并进展较快者；3）如胎儿产前已经为Rh溶血病，生后一旦出现黄疸即应开始治疗；4）换血前进行光疗，换血后应继续进行，以减少换血后胆红素回升。②换血治疗：是治疗严重高胆红素血症和改善神经毒性的主要方法，可以除去抗体包被的红细胞，减少胆红素生成来源；除去血浆内的胆红素；除去可能与婴儿红细胞结合的抗体。通常以正常2～3倍的血容量进行换血。③静脉注射免疫球蛋白(IVIG)：通过抑制溶血减少换血的需要，多次IVIG对阻断溶血更为有效。④纠正贫血：早期贫血严重者往往血清胆红素很高而需交换输血。晚期贫血程度轻者可以补充铁剂和维生素C，以促进骨髓造血。但贫血严重并伴有心率加快、气急或体重不增时应适量输血。输血的血型应不具有可引起发病的血型抗原和抗体。⑤支持对症治疗：如果出生时出现胎儿水肿、严重贫血、高排出量的心衰或休克的体征，应该保持有效通气、抽腹水或胸水和尽快换血。

预后与母亲抗体量的多少抗体与胎儿红细胞结合程度和胎儿代偿造血能力有关。出生时有严重水肿明显贫血，重症高胆红素血症，明显肝脾肿大或出现心力衰竭等并发症者病死率高。如能早期得到诊断，在产前即得积极治疗，可大大降低病死率。

预防在分娩Rh阳性婴儿后的72小时之内接受一剂（300ug）肌内注射Rh免疫球蛋白（RhDIgG）（1）Rh阴性妇女①如需要输血则应先检验Rh血型，输Rh同型血如输入血型不同血，立即肌注Rh(D)IgG，按输入1ml血用20µg计算。②怀孕8周后引产或分娩Rh阳性婴儿后3天内肌注抗Rh(D)IgG300µg如有使胎儿血流入母体增加的特殊情况，如多胎、前置胎盘等，剂量加倍。③羊膜穿刺术后均肌注抗Rh(D)IgG100µg④Rh阴性孕妇在预产期前1～2周开始服用苯巴比妥，每天30～60mg，分2～3次口服。⑤宫内输血，当B超或羊水测定发现胎儿有严重受累时鶒胎儿未满33周，可做宫内输血以挽救胎儿，输Rh阴性“O”型浓缩红细胞血至胎儿腹腔20～22周输20ml，24周40ml，32周100ml，每隔1.5～3周输1次。⑥测定羊水L/S比值，若肺已成熟可考虑提前使胎儿娩出。（2）Rh阳性妇女既往有娩出新生儿严重黄疸、贫血史者，应做除D抗体外的其他Rh血型抗体检查。预防胆红素脑病积极采取各种措施降低血中游离胆红素，预防早产及宫内生长落后；出生后应注意保暖，纠正缺氧、酸中毒，预防感染；避免使用引起溶血及抑制肝酶活性药物；避免高渗性药物输注。

袁忠明，邵智.新生儿Rh血型不合溶血病临床分析.《现代医药卫生》,2001,17(7):537-538.